平成年月日放課後等デイサービス JOY 利用申込書フリガナ申請者氏名性文京区丁目 □身体障害者手帳（級）程度別月男番障害名障害種別年（年齢）利用者所電話番号生年月日フリガナ住連絡先続柄日（・女号 □精神障害者保健福祉手帳（（才）度）） □愛の手帳（ □特定疾患医療受給者証度）（疾患名） □その他（在籍校等 (4 月 1 日時点) 利用）（学校名）月（学年）火水年生木在学中・入学予定金土希望日（○を）送迎【学校への迎え】希望する・希望しない【自宅への送り】希望する・希望しない申請理由本申込書及び別紙個人調査票は、社会福祉法人太陽福祉協会に通知することに同意します。また、利用決定にあたって必要があるときは、本申込書及び別紙個人調査票の内容を社会福個人情報祉法人武蔵野会に提示する場合があることに同意します。利用同意申請者氏名㊞