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ファクス送信先
静岡県三島市産業振興部農政課
ふるさと納税
FAX 055-981-7720
寄付申込書
平成
年
月
日
三島市長 あて
〒
ご 住 所
（フリガナ）
お 名 前
ご連絡先
電話
e-mail
※当申込書によりご提供いただいた個人情報は、この寄付の目的以外には使用しません※
私は、三島市へ寄付をしたいので下記のとおり申し込みます。
記
１ 寄付金額
２ 寄付金の納付方法
①
②
③
④
円
ご希望の方法に○印をお願いします。折り返し、当市の担当
窓口から納付のお手続きについてご案内いたします。
市が発行する納付書による納付（ゆうちょ銀行、郵便局で納付）
市が発行する納付書による納付（各金融機関窓口で納付）
市の専用口座へお振込みによる納付
市の担当窓口での現金による納付
３ ポイント付与希望の有無
①ポイント付与を希望する
②ポイント付与を希望しない（謝礼品を辞退する）
※ポイント付与については、市ホームページをご確認ください。
※ポイント付与を希望する場合、謝礼品の確認及び送付等のため、お申込者のご住所、お
名前、寄付金額、付与ポイント数、メールアドレス、電話番号等を本事業を連携して実
施する（株）ＪＴＢ西日本にご通知させていただきます。
４ 情報公開（いずれかに○印をお願いします。）
寄付者のお名前及び寄付金額を市の予算書等に掲載させていただくことに
① 同意します
② 同意しません（お名前については「匿名」としてお取り扱いいたします。）
ファクス送信先 静岡県三島市産業振興部農政課
よろしければアンケートにご協力下さい。
FAX 055-981-7720
・三島市ふるさと納税に寄付をするきっかけとなったものは何ですか？
① 三島市 HP を見て
② ふるさと納税ポータルサイト「ふるさとチョイス」を見て
③ ①・②以外のサイトを見て（サイト名
④ 新聞、書籍等を見て（新聞・書籍等の名称：
⑤ 家族・友人・知人等の紹介
⑥ 昨年も寄付したから
⑦ その他（
）
・三島市をお選びになった理由は何ですか？
① 三島市出身だから（在学も含む）
② 三島市にゆかりがあるから
③ お礼の内容が気に入ったから
④ 三島市の市政に共感したから
⑤ その他（
）
）
）
・三島市以外の自治体にふるさと納税をされていますか？
① 三島市だけに寄付
② 三島市以外にも寄付 （自治体名
）
・よろしければ年齢をお教え下さい。
① ２０歳未満
② ２０歳～２９歳
③ ３０歳～３９歳
④ ４０歳～４９歳
⑤ ５０歳～５９歳
⑥ ６０歳～６９歳
⑦ ７０歳以上
・ご希望する寄付金の活用分野について
① 市街地のせせらぎや美しい景観維持などガーデンシティみしまの実現や、
産業振興のまちづくりに関すること
② スマートウェルネスの推進や誰もが住みやすい健幸のまちづくりと芸術、
文化の充実に関すること
③ 地震防災対策など強固な災害支援に関すること
④ 将来を担う子育て支援や高齢者福祉などコミュニティー福祉の充実に
関すること
⑤ その他
・三島市へのコメント、ふるさと納税へのご意見・ご要望をお願いします。