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栃木市ふるさと応援寄附申込書
（宛先）栃木市長
年
月
日
私は、次の事項に同意の上、栃木市へ寄附を申し込みます。
・記念品を希望する場合は、記念品の送付に係る業務に使用するため、この申込書に記載した住
所、氏名及び電話番号を認定事業者に提供すること。
寄附金額
住
所
フリ
氏
１
円
〒
ガナ
電話番号
名
寄附金の使いみち（希望する事業の□にレ印をお願いいたします。）
□
□
□
□
福祉で栃木づくり事業
文化で栃木づくり事業
市民活動で栃木づくり事業
栃木市マスコットキャラクター活動支援事業
□
□
□
□
スポーツで栃木づくり事業
本で栃木づくり事業
栃木の教育支援事業
市長おまかせ事業
２
栃木市では、寄附をいただいた方に感謝の意を込めて記念品をご用意しております。別紙カタログ
をご覧いただき、ご希望の品を下記にご記入ください。また、記念品がご不要の場合でも、お手数で
すが□にレ印をお願いいたします。
記念品番号
記念品名
私達のふるさと栃木市は、１市５町の合併を経
て一つの大きな市へと生まれ変わりました。
大きくなった栃木市では、それぞれの地域が育
んできた自然や歴史、文化が息づき、それらが
一つとなった新しいまちづくりが今、始まって
います。
これからこの栃木市がより良い“ふるさと”へ
と発展していけるよう、みなさまからのご支援
をふるさと応援寄附としてお受けしています。
「ふるさとを応援したい！」
□
３
「こんな街を作るために役立ててほしい！」
記念品を希望しない
※
市内在住の方から５，０００円以上の寄附を頂いた場合、寄附金額にかかわらず、記念品はＡコースとなります。
※
記念品の贈呈は、同一年度に 1 回限りとなります。
そんなみなさまの想いを、お待ちしております。
寄附金の納付方法（希望する納付方法の□にレ印をお願いいたします。）
□ 現金持込み
□ 銀行納付
□ ゆうちょ銀行納付
□ クレジットカード払い
□ 現金書留（郵送料をご負担いただきます。）
栃木県
栃木市
※ 銀行納付、ゆうちょ銀行納付の場合、後日納付書を送付いたします。
※ 市指定金融機関以外でご納付いただく場合は、振込手数料が別途必要となります。
４
栃木市を応援いただきありがとうございます。ご寄附を頂いた方のお名前等をホームページ
等において公表を予定していますので、公表を希望されない方は□にレ印をお願いいたします。
□ 希望しない
５
栃木市に対するご意見、メッセージ等ご記入ください。
寄附のお申込み・お問い合わせ
〒328-8686 栃木県栃木市万町 9-25
栃木市役所 総合政策部 総合政策課 政策調整担当
電 話：0282-21-2302･2305
ＦＡＸ：0282-21-2671
メール：[email protected]
３．寄附のお申込みについて
１．ふるさと応援寄附について
★寄附手続きの流れは下記のとおりです。
ふるさと応援寄附とは、自治体へ寄附をいただくことで税の控除が受けられる制度です。
１．寄附の申し込み
寄附金額の内、2,000 円を越える部分について、一定の限度額※まで控除を受けられます。
①申込書によるお申込み
●税控除のイメージ
自治体へ寄附
例）寄附金額５０，０００円
裏面寄附申し込み書に必要事項を記入のうえ、下記担当まで郵送・Ｅメール・ＦＡＸ等でお送り
の場合
寄附金額５０，０００円
－
所得税の軽減
翌年の住民税の軽減
控除対象外
３８，２００円
２，０００円
控除対象外２，０００円
②その他お電話等でのお申し込み
＝４８，０００円の
税額控除
９，８００円
ください。
※住民税額のおよそ１割が上限額となります。詳細は担当までお尋ねください。
※制度の適用を受けるためには、確定申告を行っていただく必要があります。
下記番号までお問い合わせください。
２．寄附金の納付
ご希望の寄附金納付方法に合わせて振込用紙等を送付いたしますので、 お手元にご到着後納付をお願い
します。納付が確認されましたら、寄附金の税額控除に関する書類を送付させていただきます。
ご選択いただける納付方法
○現金持込
○銀行納付
○ゆうちょ銀行納付
○現金書留
３．クレジットカードでの寄附のお申込み・納付について
２．寄附金の使われ方
ふるさとチョイスより入力フォームをご利用いただくことで、クレジットカードを用いた寄附のお申込
栃木市では寄付をいただいたみなさまの想いをまちづくりに積極的に反映させるために、寄附金の使いみちにつ
み・寄附金の納付が可能です。
ふるさとチョイスＵＲＬ
いて指定をしていただくことができます。
http://www.furusato-tax.jp/
１．福祉で栃木づくりコース
高齢者、こども、障がい者への支援活動を応援する事業に使われます。
２．スポーツで栃木育成コース
４．ふるさと応援寄附記念品の贈呈
栃木市では、ふるさと応援寄附をしていいただいたみなさまに、感謝の気持ちを示すため、ふるさと応援寄附記
スポーツ大会、施設整備、ジュニア育成を応援する事業に使われます。
念品をお送りしています。記念品を希望される方は、希望される記念品番号を寄附申込書にご記入下さい。
なお、寄付金額によって選択できるコースが異なりますのでご注意ください。
３．文化で栃木づくりコース
美術館、イベント支援、とちぎ秋まつりの応援事業に使われます。
○寄付金額
４．本で栃木づくりコース
５万円～
○寄付金額
Ｄコース（２万円相当）の中からおひとつ
本の購入など、図書館の充実を応援する事業に使われます。
○寄付金額
１万円～３万円未満
Ｃコース（１万円相当）の中からおひとつ
○寄付金額
Ｂコース（４千円相当）の中からおひとつ
５．市民活動で栃木づくりコース
市民活動団体の活動を応援する事業に使われます。
３万円～５万円未満
５千円～１万円未満
Ａコース（２千円相当）の中からおひとつ
また、複数のコースを組み合わせてお申込みいただくこともできます。
例）
６．栃木の教育支援コース
３万円を寄附
Ｂコース２つとＡコース１つ（合計で１万円相当）
※栃木市在住の方は、５千円以上の寄附でＡコースからおひとつのみお選びいただけます。
子どもたちの学習活動を応援する事業に使われます。
※記念品贈呈の対象となるのは個人で寄付をいただいた方のみとさせていただきます。
※記念品の贈呈は同一年度内で一度のみとさせていただきます。
７．栃木市マスコットキャラクター活動支援コース
マスコットキャラクターの活動を支援する事業に使われます。
※ご指定の無い場合は、市長おまかせコースとして上記事業のいずれかに割り振らせていただきます
５．お問い合わせ先
寄附のお申し込み、ご不明な点のお問い合わせ等は下記までご連絡ください。
○お問い合わせ先○
〒３２８－８６８６
栃木市役所
栃木市マスコットキャラクター とち介
栃木県栃木市万町９番２５号
総合政策部
総合政策課
ＴＥＬ：０２８２－２１－２３０５
政策調整担当
Ｍａｉｌ：[email protected]