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理 事 長 所
長 技
監
次
長 兼
環境管理課長
総務課長
出 納 室 長
兼 出 納 員
工務課長
出納室長補佐
兼 会計係長
工務課長補佐
兼 工務係長
環 境 係 長
兼 管理係長
財務係長
指名競争入札参加資格審査申請書
平成
年
月
日
元荒川上流土地改良区
理事長 岩 田 讓 啓 様
平成27･28年度において行われる（ ①建設工事
②設計･調査･測量業務 ）
指名競争入札に参加する資格の審査を申請します。
尚、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
入札参加に係る
営業所の所在地
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
入札参加に係る
商号又は名称
入札参加に係る
代表者役職名
入札参加に係る
代表者印
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
入札参加に係る
代表者氏名
入札参加に係る
営業所の電話番号
入札参加に係る
営業所のﾌｧｸｼﾐﾘ番号
担当者連絡先
1.商業登記簿謄本 2.納税証明書 3.総合評定値通知書
4.建設業許可通知書又は許可証明書
5.資格情報or登録情報を証明する書類
添付書類 6.工事経歴書･業務経歴書
7.建設業労働災害防止協会加入証明書
8.本店以外での入札参加の場合は委任状
全て写し可です。
※注 意 本書を表紙とし、ファイル等を付けずに
提出してください。
土地改良区受領印