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入院などの予定があり
ましたら、お早めにお手
続きください
平成 26 年 12 月 25 日改訂
● 保険外の負担分（差額ベッド代など）や、入院時の食事負担額等は、別途お支払いが必要です。
● 限度額適用認定証を利用してお支払いされた分について、高額療養費申請は不要です。
※ ただし、同一月に転院や高額な通院など、複数受診がある場合は高額療養費の申請が必要なケースもあります（裏面参照）
ポイント１
自己負担限度額は被保険者（加入者ご本人）様の所得によって５つに分かれます。
適用区分
自己負担限度額
多数該当の場合 ※3
標準報酬月額 83 万円以上の方
※1
ア
252,600 円 ＋（総医療費※2 －842,000 円）×1%
140,100 円
標準報酬月額 53～79 万円の方
イ
167,400 円 ＋（総医療費 － 558,000 円）×1%
93,000 円
標準報酬月額 28～50 万円の方
ウ
80,100 円 ＋（総医療費 － 267,000 円）×1%
44,400 円
標準報酬月額 26 万円以下の方
エ
57,600 円
44,400 円
オ
35,400 円
24,600 円
被保険者の所得区分
低所得者 ※1
(被保険者が住民税非課税者等)
※1
被保険者が住民税非課税者であっても、
「区分ア」
「区分イ」に該当する場合、
「区分ア」
「区分イ」が適用されます。
※2
総医療費とは保険適用される診療費用の総額（10 割分）
【多数該当のイメージ】
ポイント２
上記表中の※3 「多数該当」について
診療月を含む直近 1 年間に、3 回以上高額療養費の支給を受け
ている場合（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担
した月を含む）
、4 回目からは自己負担限度額が軽減されます。
これを「多数該当」といいます。
計算例
被保険者の所得区分(区分ウ)：標準報酬月額 28 万円
認定証を利用しないとき
総医療費(10 割分)：1,000,000 円
認定証を利用したとき（高額療養費申請不要）
を負担
【1,000,000 円×3 割】
窓口負担割合：3 割 の場合
を負担
【80,100 円＋（1,000,000 円－267,000 円）× 1％】
後日、高額療養費支給申請書を提出いただくことで、212,570 円が払い戻されます。
（ただし、高額療養費の払い戻しは、診療月から 3～４ヵ月程度時間を要します）
※ ❷について、被保険者が住民税非課税者の場合は、
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」と「被保険者の非課税証明書」を提出。
平成 25 年 8 月～平成 26 年７月の入院等のために申請 ⇒ 平成 25 年度非課税証明書を添付
平成 26 年 8 月～平成 27 年７月の入院等のために申請 ⇒ 平成 26 年度非課税証明書を添付
高額療養費は１ヵ月間に医療機関に支払った医療費の負担額が「自己負担限度額（裏面 2.参照）を超えた
場合」に、申請により超えた金額が払い戻しされる制度です。
● 協会けんぽにご加入の同一世帯での合算例（○×は合算の可否）
被扶養者
被保険者
ポイント❶
ポイント❷
Ｘさん（47 歳）
ポイント❸
Ｙさん（43 歳）
Ｂ薬局
(Ａ病院調剤分)
83,000 円
Ａ病院
(通院)
5,000 円
※ 通院にかかる院外調剤分は通院分に合算
ポイント❹
90,000 円
×
○
通院と院外調剤分を合算
ポイント❺
（差額ベッド代等は対象外）
○
Ａ病院
Ｃ医院
(歯科)
6,000 円
(入院)
自己負担額が 21,000 円を超えるため合算
ポイント❻
■ この世帯の自己負担額は
5,000 円＋83,000 円＋90,000 円＝178,000 円
【限度額適用認定証を利用した場合で、高額療養費申請が必要となる主なケース】
● 同じ月に 2 ヵ所の病院で入院した場合
● 通院診療分の他に、「その通院にかかる院外調剤分」を支払い、合算すると自己負担限度額を超える場合
● 直近１年以内に３か月以上高額療養費の支給を受けている方で、多数該当の清算がされなかった場合
※ 以下の例では、いずれも「被保険者の所得：区分ウ、受診者は 69 歳までの方」とします
【例１】同一月に２ヵ所の病院で入院した場合
入院（Ａ病院）
入院（Ｂ病院）
82,000 円
60,000 円
60,000 円
82,000 円
（自己負担限度額までの支払い） （21,000 円以上のため対象）
－
80,100 円＋（総医療費
＝
－267,000 円）×1%
【例２】Ａ病院を外来受診し、その診療にかかる高額な薬を「Ｂ薬局」で受取。
（限度額適用認定証使用）
通院（Ａ病院）
調剤（院外のＢ薬局）
※Ａ病院の診療にかかる薬
5,000 円
5,000 円
83,000 円
（院外調剤分と合算する通院分）（自己負担限度額までの支払い）
83,000 円
〒514-1195
－
80,100 円＋（総医療費
－267,000 円）×1%
津市栄町4丁目255番地
＝
津栄町三交ビル
※「津栄町三交ビル」は国道23号線沿いの「三交ホーム」と表示されたビルです
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