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平成２６年１２月２６日作成
入札参加資格審査申請書提出要項
建
設
工
事
測量・建設コンサル
物品・製造・委託等
受付期間
有効期間
平成２７年２月２日～平成２７年３月２日
（変更の場合は別途受け付けます。）
平成２７年４月１日～平成２９年３月３１日
群馬県北群馬郡榛東村
平成２７・２８年度入札参加資格審査申請書について
＜建設工事＞
＜測量・建設コンサル＞
＜物品・製造・委託等＞
１．申請の要件
①
申請しようとする業種で、法令の規定により許可、登録等が必要な場合は、これ
を受けていること。
②
建設工事については、建設業法の規定による一般建設業又は特定建設業の許可を
受けていること。
③
建設業については、建設業法の規定による経営事項審査の結果通知を受けている
こと。（直近の決算期のものが対象となります。）
④
地方自治法施行令第１６７条の４（同第１６７条の１１第１項の規定により準用
する場合を含む。）に該当しないこと。
⑤
納期限の到来している税を完納していること。
※
今回の申請で認定された場合であっても、入札参加資格の有効期間中において
いずれかの要件を満たさなくなったときは、入札に参加することができなくなり
ます。
２．受付期間及び受付場所
①
受付期間
平成２７年２月２日（月）～平成２７年３月２日（月）
（土曜日、日曜日及び祝祭日を除く。）
午前９時～正午、午後１時～午後５時
②
受付場所
郵便番号
３７０－３５９３
住
群馬県北群馬郡榛東村大字新井７９０番地１
所
榛東村役場
電
話
総務課
庶務係（入札参加申請受付）
０２７９－５４－２２１１（内線２５５）
３．提出方法
持参又は郵送によります。ただし、郵送の場合は、平成２７年２月２日（月）から
平成２７年３月２日（月）までの消印のあるものを有効とします。
また、持参又は郵送のどちらの場合であっても、後日受付印を押印して返送します
ので、会社名（受任者）及び住所を記入した官製ハガキを必ず同封してください。
４．有効期間
入札参加資格の有効期間は、平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日までの
２箇年とします。
５．申請書作成方法
①
様式は、中央公契連統一様式に準じます。また、村独自様式についてはダウンロ
ードして使用してください。
②
申請書、使用印鑑届、委任状及び村独自様式以外は、写しでも可です。
③
納税証明書については、法人税、所得税及び消費税は税務署、各事業税は行政事
務所、各市区町村民税及び固定資産税は各役所又は役場で発行しています。
注１）納税証明書の請求の際には、請求に来られた方の本人確認をさせていただ
きますので、運転免許証や健康保険証など身分を証明する書類を忘れずに持
参してください。なお、本人確認書類の種類により１枚の提示で足りるもの
と２枚の提示が必要なものがあります。
詳しくは、国税庁ホームページ（www.nta.go.jp）又は発行機関にご確認
ください。
注２）税務署では、e-Taxソフト（Web版）をご利用になり自宅等からオンライン
請求いただき、税務署窓口で納税証明書を受け取ることができます。電子証
明書やICカードリーダライタが不要であるほか、手数料が安価でかつ短い時
間で受け取ることが可能ですので、是非ご利用ください。
なお、代理人による請求書データの送信と納税証明書の受取りも可能です
（代理人による受取には委任状が必要となります。）。
詳しくは、e-Taxホームページ（www.e-tax.nta.go.jp）をご覧ください。
④
申請書の宛名は、「榛東村長
⑤
郵送の場合は、「入札参加資格審査申請書
阿久澤
成實」とします。
在中」と表に朱書きしてください。
６．注意事項
①
提出部数は、１つの業種につき１部です。
②
提出書類については、別表１「入札参加資格審査申請書提出書類一覧表」を確認
してください。
③
必ず規格Ａ４のファイルに綴じてください。ファイルの色の指定はありませんが、
希望する登録業種と会社名を表紙及び背表紙に記載してください。なお、背表紙の
上部に登録番号を記入しますので、上部に５㎝程度余白を空けておいてください。
④
提出書類の不足、記載事項に不備がある場合は、受け付けしないことがあります
のでご注意ください。
⑤
提出書類の内容は、公表することがあります。
⑥
この要項は、予告なく改正される場合がありますので、問い合わせ先又は村ホー
ムページで随時確認をしてください。
７．変更届・随時受付について
①
申請書提出後に変更が生じた場合は、変更届に必要書類を添付して提出してくだ
さい。変更届の提出の際は、ファイルに綴じなくても結構です。
②
変更届の提出方法は、持参又は郵送とします。
③
変更届の添付書類については、別表２「入札参加資格審査事項の変更届について」
を参照してください。
④
現在随時受付は、実施していません。実施するときは、村ホームページでお知ら
せします。
８．問い合わせ先
郵便番号
３７０－３５９３
住
群馬県北群馬郡榛東村大字新井７９０番地１
所
榛東村役場
電
話
総務課
庶務係（入札参加申請受付）
０２７９－５４－２２１１（内線２５５）
別表１
入札参加資格審査申請書提出書類一覧表
番号
提
出
書
建
設
工
事
類
測量・
建設コ
ンサル
物品・
製造・
委託等
１
入札参加資格審査申請書
○
○
○
２
登記簿謄本（法人）又は身分証明書（個人）
○
○
○
３
建設業許可証明書の写し
○
４
経営事項審査結果通知書の写し（申請中の場合に
は、それを証明できる書類及び直近のもの）
○
５
希望工種別の直近２年間の年間平均完成工事高
○
○
６
営業所一覧表
○
○
７
工事経歴書（直近２年間）
○
８
技術者名簿
○
９
建設業退職金共済組合加入・履行証明書
○
１０
測量等実績調書
○
１１
技術者経歴書
○
１２
許可、登録又は認可証明書の写し
○
１３
営業に関して許可及び認可が必要な場合は、それ
を証する書類
○
１４
特約店又は代理店である場合は、それを証する書
類
○
１５
財務諸表の写し（直前２年）
１６
納税証明書
（未納のないことを証明できる書類。申請日の前
々 月 １ 日 以 降 に 発 行 さ れ た も の 。）
・法人（国
税）法人税、消費税
（都道府県税）地方消費税、法人事業税
（市町村民税）法人市町村民税、
固定資産税（法人分）
・個人（国
税）所得税
（都道府県税）消費税及び地方消費税、
個人事業税
（市町村民税）固定資産税
１７
○
○
○
○
○
印鑑証明書
○
○
○
１８
使用印鑑届
（申請書に押印した印以外を使用する場合）
○
○
○
１９
委任状
（契約に関する権限を支店長等に委任する場合）
○
○
○
２０
（村独自様式）誓約書
○
○
○
２１
（村独自様式）官製ハガキ
（会社名（受任者）及び住所を記入したもの）
○
○
○
※
ダウンロードして使用してください。
上 記 の 提 出 書 類 で 「 １ 申 請 書 」「 １ ８ 使 用 印 鑑 届 」「 １ ９ 委 任 状 」「 ２ ０ 誓 約 書 」
「２１官製ハガキ」以外は写しでも可です。
別表２
入札参加資格審査事項の変更届について
榛東村に提出した書類等の記載事項に変更があった場合は、必要書類を添付のうえ、
遅滞なく変更届を提出してください。
なお、添付する書類等は下表のとおりです。提出方法は、持参又は郵送とします。
変更事項
添
付
書
・商号又は名称
登記簿謄本（写し）
・代表者
委任状（委任をしている場合）
・本社住所
代表者の身分証明書（個人の場合）
・受任者
委任状（委任者を指定している場合）
類
・委任先住所
・使用印鑑
使用印鑑届
・資本金
登記簿謄本（写し）
上記に加えて、経営事項審査結果通知書の変更があったときは、その写しを必ず
提出してください。