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受付
番号
登録
状況
項　目
入札参加資格審査申請書記載事項変更届
建設工事
測量及び設計ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ
○ 一般業務委託
物品
（鹿児島市水道局業務委託等有資格業者用）
※「受付番号」欄は記入する必要はありません。
※「登録状況」欄に ○ 印をしてください。
平成　年 月 日
鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者
水 道 局 長
殿
許 可 登 録 番 号 大臣・　知事（　－　）第　号
許 可 登 録 日 平成　年　月 日
住所（郵便番 号）
商号又は名称
代 表 者 氏 名
電
話
番
㊞
号
平成 年度入札参加資格審査申請書の記載事項に変更が生じたので、関係書類を添えて提出します。
記
変更事項
（変更事項）
1 商号又は名称
2 組織
3 所在地（本店・営業所）
4 代表者
5 資本金額
6 受任者
7 使用印
8 廃業
9 許可（登録）の更新
10 技術者
11 電話・ＦＡＸ番号
12 その他
新
旧
変更日
（添付書類）
登記簿謄本・許可（登録）証明書・印鑑証明書・委任状（委任がある場合のみ）
上に同じ
登記簿謄本（本店のみ）・印鑑証明書・委任状（委任がある場合のみ）
登記簿謄本・・印鑑証明書・委任状（委任がある場合のみ）
登記簿謄本
委任状・使用印鑑届
使用印鑑届（実印の場合は印鑑証明書を添付）
登記簿謄本（法人のみ）
許可（登録）証明書又は許可（登録）通知書
資格者証等の写し・健康保険証等の写し（増の場合）
※　添付書類は、印鑑証明書、委任状以外は写しでかまいません。
※　変更日は、実際に変更の行われた年月日を記載すること。