1. No category

特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書
︵
給
8
1
者
事
フ
︶
特
加 古 川 市 長 様 与別
徴
支収
義
平成○○年
月
日 払務
者
提出
項
リ
所
ナ
地
（ 文 書 送 付 先 ）
フ
リ
ガ
方
（
フ
ビ
フリガナ
カコガワ シヤクショ
加古川市役所
名 称
代表者の
職氏名印
加古川 次郎
更
前
ﾋｮｳｺﾞｹﾝ ｶｺｶﾞﾜｼ ｶｺｶﾞﾜﾁｮｳ ｷﾀｻﾞｲｹ
〒 675-8501
兵庫県加古川市加古川町北在家23-1
特別徴収義務者
指 定 番 号
Ｚ ○○○○○○
係
加古川市
役所乃印
連絡先 氏名
加古川 三郎
電話
079-421-2000
加古川次
印
郎乃印
変
法人市民税係
更
後
ﾋｮｳｺﾞｹﾝ ｶｺｶﾞﾜｼ ｶｺｶﾞﾜﾁｮｳ ｷﾀｻﾞｲｹ
〒 675-8501
兵庫県加古川市加古川町北在家2000番地
ナ
書
ル
リ
名
名
等
ガ
）
ナ
称
（
氏
名
）
電
話
番
号
備
意
079-421-2000
079-427-9164
考
（ 合 併 ・ 閉 鎖 等 ）
注
〒 675-8501
兵庫県加古川市加古川町北在家2000番地
変
ガ
在
所在地
記入例
事
項
所在地・電話番号変更
※ 変更した項目のみご記入ください。
※ 誤読をさけるために必ずフリガナをご記入ください。
変 更 年 月 日
平成 ○○ 年
8
月
20
日
※ 複写してご使用ください