特別徴収義務者所在地 特別徴収義務者所在地・名称変更届出書

特別徴収義務者所在地・
特別徴収義務者所在地・名称変更届出書
受付印
1.現年度 2.新年度 3.両年度
※ 整理番号
◆ 変更があった場合は、すみやかに提出してください。
〒 -
(
平成 年 月 日 給
( あ て 先 )
)
佐 久 市 長
与
支
払
者
特
別
徴
収
義
務
者
特別徴収義務者 指定番号
所在地
(住所)
係
担当者
名 称
連絡先
(代表者)
電話 ( ) -
変更年月日
変 更 前
事 項
氏名
平成 年 月 日
変 更 後
フ リ ガ ナ
所 在 地
(住 所)
〒 -
〒 -
( ) -
( ) -
フ リ ガ ナ
方 書
フ リ ガ ナ
名 称
電 話
備 考
※ご注意 : 所在地、方書、名称には誤読をさけるために必ずフリガナを振ってください。