特別徴収義務者所在地・ 特別徴収義務者所在地・名称変更届出書 受付印 1.現年度 2.新年度 3.両年度 ※ 整理番号 ◆ 変更があった場合は、すみやかに提出してください。 〒 - ( 平成 年 月 日 給 ( あ て 先 ) ) 佐 久 市 長 与 支 払 者 特 別 徴 収 義 務 者 特別徴収義務者 指定番号 所在地 (住所) 係 担当者 名 称 連絡先 (代表者) 電話 ( ) - 変更年月日 変 更 前 事 項 氏名 平成 年 月 日 変 更 後 フ リ ガ ナ 所 在 地 (住 所) 〒 - 〒 - ( ) - ( ) - フ リ ガ ナ 方 書 フ リ ガ ナ 名 称 電 話 備 考 ※ご注意 : 所在地、方書、名称には誤読をさけるために必ずフリガナを振ってください。
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