（様式７）
自己資金及び寄附予定者の状況について
区分
自己資金額
氏名又は
住所又は
職業
設立代表者
又は
法人（団体）名
所在地
（年齢）
との関係
寄附予定額
自己
資金
１
２
寄３
附
金
４
５
６
合
計
資金の財源

千葉県設置主体連絡先施設名 (福)福祉楽団 0478-70

（様式7）業務見積書項目金額積算支出支出計 ※積算内訳について