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（様式７；委託家庭から里親支援事業受託者あて提出）
施設入所児童ホームスティ事業養育状況報告書
平成　年（　年）　月　日
中央子ども家庭相談センター所長
該当児童福祉施設の長
様
住　所
養育者名
子どもの氏名・年齢
ホームスティ事業実施期間
入所施設名
（４～６・７～９・１０～１２・１～３月分／該当する期間に○してください）
年　月　日（　）～　年　月　日（　）
日間
年　月　日（　）～　年　月　日（　）
日間
年　月　日（　）～　年　月　日（　）
日間
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日間
年　月　日（　）～　年　月　日（　）
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年　月　日（　）～　年　月　日（　）
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年　月　日（　）～　年　月　日（　）
日間
合計
ホームスティ中の状況
①期間中の過ごし方
②健康の状況
③養育の状況
④その他
日