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記 入 例
委
任
状（住民異動届用）
江東区長殿
平成○○年○○月○○日
（委 任 者）
住
所
東京都江東区東陽４－１１－２８
氏
名
江 東
昼間の連絡先
一 郎 ○
印
０３－３６４７－９１１１
私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。
記
（委任事項）
※下記のうち、太字の部分のいずれかを必ずご記入下さい。
・転入届：
（江東区以外からの住所異動）
・世帯合併届
・転出届：
（江東区以外への住所異動）
・世帯分離届
・転居届：
（江東区内での住所異動）
・世帯変更届
（代 理 人）
住
氏
所
名
・世帯主変更届
東京都江東区大島４－５－１
江 東 花 子
生年月日
昭和○○年○○月○○日
男・○
女
※ 代理の方は必ず本人確認できるもの（免許証・パスポート等）をお持ちください。
きりとりせん
委 任 状
※ご本人(委任者)が記入してください。
江東区長殿
平成
（委任者）住
所
氏
名
昼間の連絡先
年
月
印
－
－
私は、下記の者を代理人として、下記の権限を委任します。
記
（委任事項）
（代 理 人 ）住
所
氏
名
生年月日
M・T・S・Ｈ
年
月
日
男・女
日