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様 式 第 ３ 号 (第 ８ 条 関 係 )
委
任
状
年
月
春日部市病院事業管理者
小谷
所
委任者
昭夫
在
あて
地
商号又は名称
代 表 者 氏 名
印
私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
受任者
所
在
地
役
職
名
氏
名
記
（委任事項）
春日部市立病院 新病院立体駐車場建設工事に係る
１
入札及び見積りに関すること。
２
契約の締結に関すること。
３
契約の履行に関すること。
４
代金の請求及び受領に関すること。
５
復代理人の選任に関すること。
６
前各号に付帯する一切のこと。
受任者使用印鑑
日
記 載 例
様 式 第 ３ 号 (第 ８ 条 関 係 )
委
任
状
平成２７年○○月○○日
※その他の構成員の実印を
春日部市病院事業管理者
小谷
昭夫
あて
押印してください。
その他の構成員（子）
所
委任者
在
地
埼玉県春日部市□□□□□□□□
商号又は名称
株式会社□□□□
代 表 者 氏 名
□□
□□支店
□□
印
私は、次の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
所
受任者
在
地
埼玉県春日部市○○○○○○○○
商号又は名称
○○○○株式会社
代 表 者 氏 名
○○
○○支店
○○
代表構成員（親）
記
※代表構成員の使用印を押
印してください。
（委任事項）
春日部市立病院 新病院立体駐車場建設工事に係る
１
入札及び見積りに関すること。
２
契約の締結に関すること。
３
契約の履行に関すること。
４
代金の請求及び受領に関すること。
５
復代理人の選任に関すること。
６
前各号に付帯する一切のこと。
受任者使用印鑑