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ゼッケン番号
2015 ＭＦＪ公認　エンデューロ福岡エリア選手権シリーズ
参加クラス
第１戦　恋の浦ＸＣ-Ⅱ
開催日
開催会場
２０１５年　３月　１日（日）
恋の浦ガーデン　特設会場
受付番号
E
M
Ｔ
Ｓ
EX
ＥＤ－Ｎ
ＥＤ－ＩＢ
※必要事項全てを記入又は〇印の上、誓約書欄に自署及び捺印をお願い致します！ＯＰクラスの方は、各自１枚づつご記入下さい
参加レース及びクラス
参加料（税込）
ＭＦＪライセンス番号
ＸＣ－Ⅱ（Ｅ・Ｍ・Ｔ・Ｓ）４クラスに参加の方
12,000円
（所属県名も記入の事）
ＸＣ－Ⅱ（ＥＸ）クラスに、ＩＢライセンスで参加の
9,000円
ＸＣ－Ⅱ（ＥＸ）クラスに、ＩＡライセンスで参加の
6,000円
ライセンスの種類
エン
ピットク 競技役
エンジョ
モトクロ トライア ロード
モタード
デュー
イ
ス
ル
レース
ルー
員
ロ
各ライセンスのクラス
ＥＸクラスは、ＭＦＪエンデューロ＆モトクロスのＩＡ及びＩＢライセンスが必要です！
トランスポンダーレンタル料金１，５００円(税込）
ｚｅｉｋｏｍｉ
トランスポンダー購入料金（本体・ステー・充電器・ハーネス含む）
１年契約
２年契約
５年契約
9,022円
12,799円
22,241円
ジュニ
ア
国内
国際
２・３級
ＭＹＬＡＰＳトランスポンダーＭＸ用所有の有無
有
無
トランスポンダー専用取付けステー所有の有無
有
無
Ｎ ・ＮＢ
専用ステー８００円（税込）
ＮＡ
ＩＢ
ＩＡ
（マイポンダー番号）
参加料＋トランスポンダー関連料金合計　円　※　レンタルバイクに関しては、別途ご連絡（お電話）下さい！
参 加 チ ー ム 名（ＯＰクラスは、ペアの方の氏名も記入の事）
受理書・連絡文書をお送りするFAX番号
事故発生時の緊急連絡先電話番号
血液型
生　年 月　日
（フリガナ）
参加者氏名
Ａ ・ Ｂ ・ Ｏ ・ ＡＢ
男・女
参加車両
参加車両
メーカー名
機　種　名
Ｓ/Ｈ　年　月　日　才
ＲＨ　＋　・　－
排気量
２ｽﾄ
ＣＣ ４スト
（フリガナ）
住　所
〒
携帯ＴＥＬ
自宅ＴＥＬ
参　加　誓　約　書
ファクトリースポーツコーポレーション（内）　ＧＶＣＣプロモーション事務局長　山野　隆一殿　私は、上記レースに参加するに当り、ＭＦＪ及び特別レギュレーションや以下の事項について同意、了承、遵守する事を、署名捺印の上誓約致
① レース会場内で発生した全ての物損事故について、主催者及び他の参加者への損害賠償請求は、一切行いません。
② レース会場内で発生した全ての人身事故について、別紙競技規則に記載されているレース保険（スポーツ安全保険）の補償のみである
という事を了承し、これ以外の補償請求を、主催者及び他の参加者へ請求する事は、一切行いません。
③ レース会場内で発生したレース保険被保険者以外の人身及び物損事故については、如何なる場合でも当事者間で解決致します。
④ レース参加に当っては、ＭＦＪ及び特別競技規則の遵守や、主催者及び関係各所の指示に従い、一般常識やマナーに基く行動を取る事を確約致します。
⑤ 未成年者の参加については、親権者のレース参加に対する同意が絶対条件であり、レースには事故による死亡や重度の後遺障害の発生
も多々ある事を充分認識し了承した上で、レース参加させる事を承諾致します。
⑥ レース中の写真・映像に関しては、社会通念上問題となる写真や映像以外の肖像権が、全て主催者にある事を了承致します。
平成　年　月　日
参加者氏名（本人自署の事）
参加者が未成年の場合の親権者氏名（親権者自署のこと）
㊞
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