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様式第７号
修
学
資
金
返
還
免
除
申
請
書
平成
仙北市病院事業
管理者 宮
川
信
年
月
日
様
平成
年
被貸与者
住所
氏名
決定番号
日角病発第
月
号
印
連帯保証人
住所
氏名
印
仙北市病院事業医師等修学資金貸与条例第９条の規定に基づき、修学資金の返還債務の
全部（一部）の免除を受けたいので、仙北市病院事業医師等修学資金貸与条例施行規程第
１２条第１項の規定により申請します。
返 還 金 総 額
円
返
額
円
返 還 未 済 額
円
還
済
貸与を受けた期間 平成
年
月
日から平成
年
月
日まで
月間
年
月
日から平成
年
月
日まで
月間
市立田沢湖病院又は
市立角館総合病院に 平成
おける従事期間
免 除 申 請 額
免 除 申 請 理 由