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様式第６号
修
学
資
金
返
還
猶
予
申
請
書
平成
仙北市病院事業
管理者 宮
川
信
年
月
日
様
平成
年
被貸与者
住所
氏名
決定番号
日角病発第
月
号
印
連帯保証人
住所
氏名
印
仙北市病院事業医師等修学資金貸与条例第８条の規定に基づき、修学資金の返還債務の
履行の猶予を受けたいので、仙北市病院事業医師等修学資金貸与条例施行規程第１１条第
１項の規定により申請します。
返還金 総額
円
返 還 済 額
円
返還未 済額
円
猶 予 申 請 期 間 平成
猶予申請理由
年
月
日から平成
年
月
日まで
月間