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様式第３号（第３条関係）
留守家庭児童会利用資格証明書
申 請 児 童 名
学校名・学年
小学校
年
１ 外勤の場合
勤
務
先
所
在
（
電話
名
）
−
地
外
保
勤
護
す
者
る
名
就
職
年
度
児童との続柄
年
雇 用 の 形 態
日
１ 常勤
勤
務
数 週
通
勤 時 間 片道
２ 非常勤
月
日 職
３ アルバイト
日 勤務時間
時
分 通 勤 手 段 １ 電車
種
４ パート
分から
時
２ バス
５ その他（
分まで
３ 自転車
）
時間
分
４ その他（
）
上記のとおり勤務している（勤務予定である）ことを証明します。
平成
年
月
日
勤務先住所
勤務先名
代表者名
印
※ 社印等の押印をお願いします。
〔問合せ：池田市役所 子育て支援課
電話０７２−７５４−６２５２（直通）
〕
２ 自営の場合
店
舗
電話
名
店 舗 所 在 地 １ 自宅
業
（
）
−
２ その他（
）
種
雇用人員 男
人、女
日
週
人、計
人
従 事 者 氏 名
従
事
日
数
従
事
時
間
週
時
日
分から
時
時間
週
分まで
分
時
分から
時
時間
分まで
分
時
日
分から
時
分まで
時間
分
上記のとおり申請します。
平成
年
月
日
主たる従事者名
※ 社印・店舗印のある方は押印してください。
印
３ 病気・出産・看護の場合
疾病(出産)家族名
病
児童との続柄
名
看 護 を 必 要
と す る 理 由
期
間
医師の証明欄
平成
年
月
日
印
４ 内職の場合
受
注
者
名
児童との続柄
内 職 の 内 容
発注先の証明欄
平成
年
月
日
印
従
事
日
数
従
事
時
間
上記のとおり申請します。
平成
年
月
日
従事者名
印
保護者名
印
５ その他
(理由)
上記のとおり申請します。
平成
年
月
日
※ 求職中の場合は、放課後に求職活動が必要な理由も記入してください。
※ その他の（理由）を証明する書類を添付してください。