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租税条約に基づく市民税・県民税免除の届出書
（教授等・留学生、事業修習者に対する住民税の免除）
平成
○ 年 ○ 月 ○ 日
伊勢崎市長　宛
住　所
伊勢崎市
氏　名
○　○　○
生年月日
電話番号
○○町　○○○
１９○○ 年
○
月
○
日
０２７０ - ○○ - ○○○○
市民税・県民税の免除について下記のとおり届出します。
１　適用を受ける租税条約に関する事項
日本国と
中　国
21
との間の租税条約第
条第
項
２　報酬の支払を受ける者に関する事項
国　籍
中　国
入国年月日 ２０○○ 年 ○ 月 ○ 日
在留資格
留　学
在留期間 ２０○○ 年 ○ 月 ○ 日 ～ ２０○○ 年 ○ 月 ○ 日
入国前の住所 ○○省○○市○○区○○号
在学する学校、訓 名　称 ○○○大学
練を受ける施設若
しくは事業者又は
研究を行なう機関 所在地 ○○県○○市○○町○○○番地
電話番号
○○○○ - ○○ - ○○○○
電話番号
○○○○ - ○○ - ○○○○
３　報酬に関する事項
支
払
者
名　称
株式会社 ○○○○
所在地
○○県○○市○○町○○○番地
報酬等の種類
給与　・　その他（　）
報酬等の金額
支払方法
現金　・　振込
支払期日
月額
年額
時給　○○○
毎月　○日
資　格
職務の内容
４　代理人に関する事項（代理人が提出する場合に記入してください）
担当者名
（
氏名又は名称
）
電話番号
住所又は所在地
※届出に必要なもの
事業修習者等 税務署に提出した「租税条約に関する届出書」と添付書類一式の写し（受付印のあるもの）
留　学　生
学生証
市役所記入欄
宛名番号
メモ入力
減免入力
発行制限入力
リスト入力
円