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租税条約に基づく市民税・県民税免除の届出書
（教授等・留学生、事業修習者に対する住民税の免除）
平成
年
月
日
伊勢崎市長　宛
住　所
伊勢崎市
氏　名
生年月日
年
月
日
電話番号
市民税・県民税の免除について下記のとおり届出します。
１　適用を受ける租税条約に関する事項
日本国と
条第
との間の租税条約第
項
２　報酬の支払を受ける者に関する事項
国　籍
在留資格
在留期間
年
月
入国年月日
年
月
日
日 ～
年
月
日
入国前の住所
在学する学校、訓 名　称
練を受ける施設若
しくは事業者又は
研究を行なう機関 所在地
電話番号
３　報酬に関する事項
支
払
者
名　称
電話番号
所在地
報酬等の種類
給与　・　その他（　）
報酬等の金額
支払方法
現金　・　振込
支払期日
月額
年額
資　格
職務の内容
４　代理人に関する事項（代理人が提出する場合に記入してください）
担当者名
（
氏名又は名称
）
電話番号
住所又は所在地
※届出に必要なもの
事業修習者等 税務署に提出した「租税条約に関する届出書」と添付書類一式の写し（受付印のあるもの）
留　学　生
学生証
市役所記入欄
宛名番号
メモ入力
減免入力
発行制限入力
リスト入力
円