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施設基準に係わる届出書の事項変更届
下記のとおり施設基準に係わる届出書の事項が一部変更になりましたので届出します。
記
１．施設基準名
２．受 理 番 号
（
３．変 更 事 項
（
地域連携診療計画書の変更
（
連携する医療機関及び介護事業者等の変更 ）
変
更 前
）第
号
）
添付資料参照
･地域連携診療計画書（変更前）
･計画管理病院（変更前）
･計画管理病院から転院後の入院医療を担う保険医療機関又は介護老人保健施設（変更前）
･退院した後の外来医療を担う保険医療機関又は介護サービス事業所等（変更前）
変
更 後
添付資料参照
･地域連携診療計画書（変更後）
･計画管理病院（変更後）
･計画管理病院から転院後の入院医療を担う保険医療機関又は介護老人保健施設（変更後）
･退院した後の外来医療を担う保険医療機関又は介護サービス事業所等（変更後）
４．変更年月日
平成
５．変 更 理 由
２７年 １月 １日
地域連携診療計画書の見直し
連携する医療機関及び介護事業者等の追加
保険医療機関・薬局コード（
）
保険医療機関・薬局名
開設者（法人のときは所在地・法人名・代表者名）
住
所 〒
氏
名
電話番号 （
東海北陸厚生局長
殿
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㊞
）
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