1. No category

再 審 査 等 請 求 書
平成
年
月
日
新潟県国民健康保険団体連合会 御中
保険医療機関
所在地・名称
開設者
電話番号
１＝ 再審査
下記の診療報酬明細書の
１＝医科
３＝歯科
４＝調剤
１
６＝訪問
７＝柔整
８＝社単
年
２＝ 取下げ
願います。
（該当項目を○で囲んで下さい。）
医療機関
等コード
月 請求年月
旧総合病院
科 別
２
診療年月
３
明細書区分
４
保 険 者 番 号
記号・番号
５
公費負担者番号
（市町村番号）
受給者番号
７
請求点数
点
（決定点数）
８
再審査等
対象種別
９
再 審 査 対 象 種 別 が
調 剤 審 査 時 の
｢ 相 手 方 薬 局 ｣
①
10
②
③
入院
外来
入外区分
生 年
1 明治 2 大正
3 昭和 4 平成
患者氏名
№
月
一般 ・ 70 歳以上一般、低所得・上位・ 6 歳
退職（本人・扶養） ・ （
）
フリガナ
６
年
１一次審査
減点点数(金額)
科
給付割合
後期高齢者
月
年
日
月
性 別
1．男
2．女
日
食事療養費
2 調剤審査 ３再審査
割
円
対象が再審査の場合
再審査決定年月
年
月
薬局コード
薬局の名称
減点事由及び箇所
減
点
内
容
点(円)
点(円)
点(円)
請求理由 （必ずご記入ください。
）
＊ 取下げの場合は、左端にある番号の１~７及び請求理由欄を必ずご記入ください。
＊ 再審査の場合は、該当箇所のすべてをご記入ください。
H20 年５月