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平成
多摩市長
年
月
日
殿
施設型給付費・地域型保育給付費等
支給認定変更届
保護者 住所 多摩市
氏名
施設型給付費・地域型保育給費等の支給認定区分を変更したいので届出いたします。
記
１
入所申請・在籍児童
児童名
２
生年月日
在籍・申請中の施設名
Ｈ
年
月
日
Ｈ
年
月
日
Ｈ
年
月
日
認定番号
変更内容
事
項
異動前（旧）
異動後（新）
※該当する変更事項に○をつけて下さい。
※事項が生じた年月日を記載してください。
◆ 住所
◆ 氏名
◆ 電話
◆ 世帯主
◆ 世帯構成（同居者）
◆ その他
３
保育希望の有無
□ 有（保護者の労働や疾病等に理由により、保育所等において保育の利用を希望する）
□ 無（幼稚園等の教育の利用を希望する）
保育を希望する場合は裏面もご記入ください。
４
入所要件変更事由（保育を希望する場合のみ記入）
続柄
保育を必要とする理由
□就労
□出産
□疾病
□求職
□その他（
□障害
□看護
□介護
□就学
□災害
□不存在
）
具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）をご記入ください。
区分変更開始年月日
平成
年
月
日
※保育を必要とすることの証明書類をご提出ください。
※支給認定証を添付してください（必ず返却してください）
。
《施設記入欄》 （施設・事業所を経由して多摩市に提出する場合）
受 付 年 月 日
平成
年
月
日
施設・事業所名
施設長・所長氏名
㊞
所在地
電話番号
備
考
《多摩市記入欄》
認 定 の 可 否
可 ・ 否
否 と す る 理 由
認 定 年 月 日
平成
認
□１号
備
定
区
分
考
年
月
□２号
□３号
日
（□標準時間
□短時間）