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様式第１号（第４条関係）
寄附金申込書(金・銀のPremium専用)
一金
円
上記のとおり玄海町ふるさと応援寄附金を申し込みます。
年
玄海町長
月
日
様
〒
住所又は所在地
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏名又は団体名
連絡先 （TEL）
（E-mail）
※（TEL）連絡先は必ずご記入ください。
上記寄附金の使途の指定内訳
事業の種類
（１） 人材育成（担い手育成）に関する
事業
（２） 医療及び福祉の充実に関する
事業
（３） 自然及び環境の保全に関する
事業
（４） 玄海町応援事業
玄海町長におまかせ
寄附口数
寄附金額
口×1,000,000円
円
口×1,000,000円
円
口×1,000,000円
円
口×1,000,000円
円
※ 上記（１）から（４）までの中から事業を指定し、寄付口数及び寄附金額をご記入
ください。複数の事業を指定することもできます。
※ 氏名（団体名）、住所（所在地）、寄附金額及び使途の指定内訳の情報について、
ホームページなどの公開を希望されますか。どちらかに○を付けてください。
希望する
・
希望しない
※ メッセージ欄
（ご不在の日などございましたら下記にご記載ください）
【Premium GENKAI（金・銀）】
100万円以上の寄附をしていただいた方には【金のPremium・銀のPremium】といた
しまして、下記メニュー（金プラ・銀プラ）よりご希望の商品及びサービス（詳しくはHP
詳細）にておもてなしさせていただきたいと思っております。
※【Premium（金・銀）】両プランとも、毎月の特産品の送付がございます。
特産品の送付については、毎月25日前後を予定しております。ご都合の悪い日がございましたら
お気軽にご連絡ください。柔軟に対応させていただきます。（事前連絡をお願いいたします）
【金のPremium・銀のPremium】（要選択）
☆金プラ：お裾分けプラン（玄海町の旬の特産品、３０，０００円相当を毎月お送りいたします）
★銀プラ：体験プラン（玄海町の旬の特産品、５，０００円相当を毎月送付＋玄海町にお越し
いただいた皆様を心を込めておもてなしさせていただきます）
（金or銀）
★銀プラを選択された方は引き続き下記についてもご回答ください。
★銀プラをお選びいただいた申請者の方につきましては、体験メニューよりお好きな体験メニュー
を三つまでお選びください。また、来町される時期をお教えください。（有効期限：申請より１年以内）
★
★
★
ご来町される時期：平成
年
月
日ごろ
※恐縮ですが、来町日の修正は来町３ヶ月前までにはご連絡ください。（対応者や保険の都合上）
※銀プラについては体験メニュー及び来町日が確定し次第、対応者（町民）から連絡があります。
※体験メニューについては、時期及び天候やお時間などの都合で体験出来ない場合があります。
ご了承ください。
ご不明な点はいつでも下記担当課にお問い合わせください。
お問い合わせ先：玄海町役場財政企画課
TEL 0955-52-2112
FAX 0955-52-3041