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飯塚市子ども・子育て会議委員応募用紙
住
所
氏
名
〒
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
電話番号
自宅
携帯
応募対象
１在宅児童（就学前）の保護者
４ 小学校児童の保護者
２保育園児の保護者
５ 中学生の保護者
３ 幼稚園児の保護者
（ ○をつけてください
）
応募理由
そ の 他 飯塚市の子育て支援に関する意見・サークルなどの活動履歴など（自由意見欄）
※本市の他の審議会の委員をされている方は、審議会名をご記入ください。
（
飯塚市こども育成課
）
〒820-8501
飯塚市新立岩 5 番 5 号
TEL 0948-22-5501
FAX
0948-21-9508