記入見本（PDF） - 静岡県市町村職員共済組合
◆ H26年4月1日時点で既に産休を開始しており、4月末日時点においても産休中の時 （特別休暇の規定が産前42日・産後56日の場合） ※共済使用欄 開 始 産前産後休業掛金免除申出書 組 合 員 証 1 2 3 記 号 番 号 組 合 氏 員 4 5 6 7 共済 花子 名 出産予定日 平成 （又は出産日） 26 年 制度施行日のH26.4.1で記入する 産 前 産 後 初 日 平成 休 業 期 間 3 9 月 産休免除期間 年 月 了 年 所 属 所 名 ○ ○ 市 所 属 所 所 在 地 ○○市△△町 1 － 1 単胎・多胎の別 日 終 勤務先が病院や幼稚園 等であっても、本庁の名 称・所在地を記入する 単胎 ・ 多胎 産前産後休業掛金免除期間 26 4 年 1 月 日 末 日 平成 26 5 年 月 4 日 任 命 権 者 証 明 欄 下記の承認期間については、地方公共団体等における特別休暇の産前産後休暇として認められた期間であること を証明する。 実際の承認期間で記入する 承認期間 平成 平成 26 26 4 年 年 1 2 月 月 27 日 から 平成 26 年 5 月 4 日 まで 日 職 名 ○○○○ 氏 名 □□ □□ 公 印印 任命権者 上記のとおり、掛金の免除を申し出ます。 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様H26.4.1以降の申出日で記入する 平成 26 住所 年 4 月 1 平成 日 ○○市◇◇町 2 － 2 職 名 申出者 年 4 月 2 共済 花子 共 印 済 氏 名 日 ○○○○ 所属所長 氏名 ※ 26 □□ □□ 公 印印 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所名」及び「所属所所在地」にあっては、「派遣先団体の名称」及び 「派遣先団体の所在地」を記入する。 ･･･ 本人の申し出に関する部分 ･･･ 任命権者の証明に関する部分 ･･･ 所属所長の証明に関する部分 月 ◆ 出産予定日が決まり、産休期間の承認がおりた時（特別休暇の規定が産前42日・産後56日の場合） ※共済使用欄 産前産後休業掛金免除申出書 組 合 員 証 1 2 3 記 号 番 号 組 合 氏 員 4 5 6 7 共済 花子 名 出産予定日 平成 （又は出産日） 26 年 6 20 月 日 開 産休免除期間 始 年 終 月 年 所 属 所 名 ○ ○ 市 所 属 所 所 在 地 ○○市△△町 1 － 1 単胎・多胎の別 了 勤務先が病院や幼稚園 等であっても、本庁の名 称・所在地を記入する 単胎 ・ 多胎 産前産後休業掛金免除期間 産 前 産 後 初 日 平成 休 業 期 間 26 5 年 10 月 日 末 日 平成 26 8 年 月 15 日 任 命 権 者 証 明 欄 下記の承認期間については、地方公共団体等における特別休暇の産前産後休暇として認められた期間であること を証明する。 承認期間 平成 平成 26 26 4 年 5 年 月 25 月 10 日 から 平成 26 年 8 月 15 日 まで 日 職 名 ○○○○ 氏 名 □□ □□ 公 印印 任命権者 上記のとおり、掛金の免除を申し出ます。 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 26 住所 年 4 月 24 平成 日 ○○市◇◇町 2 － 2 職 名 申出者 年 4 月 25 共済 花子 共 印 済 氏 名 日 ○○○○ 所属所長 氏名 ※ 26 □□ □□ 公 印印 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所名」及び「所属所所在地」にあっては、「派遣先団体の名称」及び 「派遣先団体の所在地」を記入する。 ･･･ 本人の申し出に関する部分 ･･･ 任命権者の証明に関する部分 ･･･ 所属所長の証明に関する部分 月 ◆ 出産予定日が決まり、産休期間の承認がおりた時（特別休暇の規定が産前56日・産後56日の場合） ※共済使用欄 産前産後休業掛金免除申出書 組 合 員 証 1 2 3 記 号 番 号 組 合 氏 員 4 5 6 7 共済 花子 名 出産予定日 平成 （又は出産日） 26 年 掛金免除期間はあくまで産前42日から しか申し出ることができない（※） 産 前 産 後 初 日 平成 休 業 期 間 6 20 月 産休免除期間 始 年 終 月 了 年 所 属 所 名 ○ ○ 市 所 属 所 所 在 地 ○○市△△町 1 － 1 単胎・多胎の別 日 開 月 勤務先が病院や幼稚園 等であっても、本庁の名 称・所在地を記入する 単胎 ・ 多胎 産前産後休業掛金免除期間 26 5 年 10 月 日 末 日 平成 26 8 年 月 15 日 任 命 権 者 証 明 欄 下記の承認期間については、地方公共団体等における特別休暇の産前産後休暇として認められた期間であること を証明する。 実際の承認期間で記入する 承認期間 平成 平成 26 26 4 年 4 年 月 25 月 26 日 から 平成 26 年 8 月 15 日 まで 日 職 名 ○○○○ 氏 名 □□ □□ 公 印印 任命権者 上記のとおり、掛金の免除を申し出ます。 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 26 住所 年 4 月 24 平成 日 ○○市◇◇町 2 － 2 職 名 申出者 年 4 月 25 共済 花子 共 印 済 氏 名 日 ○○○○ 所属所長 氏名 ※ 26 □□ □□ 公 印印 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所名」及び「所属所所在地」にあっては、「派遣先団体の名称」及び 「派遣先団体の所在地」を記入する。 ･･･ 本人の申し出に関する部分 ･･･ 任命権者の証明に関する部分 ･･･ 所属所長の証明に関する部分 （※） 特別休暇の産前休業を43日以上取得しており、かつ、実際の出産が予定日よりも早まった場合は、変更申出書により 掛金免除期間を訂正する。
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