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◆ 育児休業等掛金免除期間の末日を変更する時
※共済使用欄
育児休業等掛金免除変更申出書
組 合 員 証
1 2 3
記 号 番 号
組
合
員
氏
対象となる子
平成
の 生 年 月 日
26
年
育休等掛金免除期間の初日
は変わらない
等 期 間
男
・
女
共済 花子
名
育児休業
7
4 5 6
6
15
月
開
育休免除期間
始
年
終
月
了
年
所 属 所 名
○ ○ 市
所
属
所
所
在
地
○○市△△町 1 － 1
勤務先が病院や幼稚園
等であっても、本庁の名
称・所在地を記入する
日
育児休業等掛金免除期間の変更
変 更 前 初 日 平成
26
年
8
月
11
日
末 日
平成
27
年
6
月
30
日
変 更 後 初 日 平成
26
年
8
月
11
日
末 日
平成
28
年
3
月
31
日
任 命 権 者 証 明 欄
下記の承認期間については、
1 育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律(平成3年法律第76号)
第2条第1号又は同法第23号第1項
2 地方公務員の育児休業等に関する法律(平成3年法律第110号)第2条第1項
の規定による期間であることを証明する。
承認期間
平成
平成
27
26
3
年
8
年
月
18
11
月
日
から
平成
28
年
3
月
31
日 まで
日
職 名
○○○○
氏 名
□□ □□
公
印印
任命権者
上記のとおり、掛金の免除を申し出ます。
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
静岡県市町村職員共済組合理事長　様
平成
27
住所
年
3
月
17
平成
日
○○市◇◇町 2 － 2
職 名
申出者
年
3
月
18
共済 花子
共
印
済
氏 名
日
○○○○
所属所長
氏名
※
27
□□ □□
公
印印
派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所名」及び「所属所所在地」にあっては、「派遣先団体の名称」及び
「派遣先団体の所在地」を記入する。
･･･ 本人の申し出に関する部分
･･･ 任命権者の証明に関する部分
･･･ 所属所長の証明に関する部分
月