記 載 例
印 記 載 例 ⑧ 様式第七 様式第七（第十七条関係） 取 扱 処 方 せ ん 数 届 書 注意： 『薬局』 注意： 薬局』は許可番号に 許可番号にない場合 ない場合は 場合は不要 許 可 番 号 及 び 年 月 日 薬局第 ●●●●●●● 号 薬 ●●●● ●●●●薬局 ●●薬局 薬 局 局 の の 名 所 在 前 年 に お い て 業 務 行 っ た 期 間 及 び 日 前 年 に お け 総 取 扱 処 方 せ ん 備 称 地 保健所で 保健所 で 使用するので 使用 するので 点線部分は 点線部分はあけること 平成●●年 ●月 ●日 ② 〒●●● ●●●－ ●●●－●●●● 青森市▲▲▲ 青森市▲▲▲ ●丁目●● 丁目●●‐ ●●‐● （TEL ０１７－ ０１７－●●●－ ●●●－●●●● ） を 数 る 数 ① ●月●日から● から●月●日まで ●●●日 ●●●日 ③ ④ ⑤ ●●●●●枚 ●●●●●枚 考 上記により、取扱処方せん数の届出をします。 平成●●年 ●月 ●日 ⑥ 住 所（法人にあつては、主たる事務所の所在地） 〒●●●－●●●● 青森市▲▲▲ ●丁目●●－● TEL ０１７－●●●－●●●● ⑦ 氏 名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名） 株式会社●●●● 株式会社●●●● 代表取締役 ●● ●● 印 （あて先）青森市保健所長 担当者氏 名 ●● ●● ⑨ 連絡先 ●●●－●●●－●●●● （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 ３ 前年における総取扱処方せん数欄には、前年において取り扱った、眼科、耳鼻いんこう科及び歯科の処方せんの数にそれ ぞれ三分の二を乗じた数とその他の診療科の処方せんの数との合計数を記載すること。 記載時 記載時の留意事項 ①許可番号及び年月日 ・許可番号は、許可証の左上に記載されている番号を記入してください。許可番号が『薬 局第●●●号』となっている場合は『薬局』も忘れずに記載すること。 ・年月日は許可証に記載されている有効期限の開始年月日を記入してください。 ②薬局の名称 ・許可証に記載されている薬局の名称を記載してください。 ③薬局の所在地 ・許可証に記載されている薬局の所在地を記載してください。 ④前年において業務を行った期間及び日数 ・前年の１月１日から１２月３１日までの間で、調剤の有無に関らず薬局として業務を 行った期間及び日数を記載してください（定休日等を差し引くこと）。１時間でも開局 していれば、１日とカウントすること。 ⑤前年における総取扱処方せん数 ・前年において取扱った眼科、耳鼻咽喉科及び歯科の処方せんの数にそれぞれ３分の２ を乗じた数（小数点以下切り上げ）とその他の診療科の処方せんの数との合計数を記載 してください。 【計算式】 総取扱処方せん 総取扱処方せん数 せん数 ＝ （眼科・ 眼科・歯科・ 歯科・耳鼻咽喉科の 耳鼻咽喉科の処方せん 処方せん× せん×２／３） ＋ その他診療科の 他診療科の処方せん 処方せん ★留意事項 ①小数点以下は切り上げすること ②科名が不明または不確かな場合はその他診療科の処方せんとして計算すること ⑥年月日 ・窓口に直接提出する場合は提出する年月日を記載してください。 ・郵送する場合は投函する年月日を記載してください。 ⑦申請者の住所及び氏名 【住所】 ：個人の場合は現住所を、法人の場合は登記されている本店又は主たる事務所の 所在地を記載してください。 【氏名】 ：法人の場合は許可証に記載されている『氏名』 （開設者名）を記載し、代表者の 職及び氏名を記載してください。 【 印 】 ：個人の場合は認印を、法人の場合は登記された代表者印を押印してください。 個人、法人ともにシャチハタ、ゴム印は不可。 ⑧捨印 ・右上（中央上部は保健所で使用）に押印してください。捨印は⑦と同じ印であること。 ⑨担当者氏名及び連絡先 ・担当者と連絡先を記載してください。
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