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様式第８号
母子保健衛生用品支給申請書
適　用
所属所名
組合員証
番
号
組合員氏名
配偶者氏名
出 産 年 月 日
又は出産予定日
右の選択品目を２つ
選びＡＢ欄に番号を
記入してください
Ａ
選　択　品　目
Ｂ
① 母子保健衛生用品ｾｯﾄ
② ﾋﾟｼﾞｮﾝ 調理＆ベビー
食器セット
③ ﾋﾟｼﾞｮﾝ 耳式体温計
耳チビオン
④ ﾋﾟｼﾞｮﾝ マグマグセット
⑤ ﾋﾟｼﾞｮﾝ ミルケース＆
保温・保冷ミルケットセット
⑥ 育児誌「赤ちゃんとママ」
⑦P ＆ G
パ ン パ ー ス
－１ 新生児用（88枚入り2セット）
－２ Ｓサイズ（82枚入り2セット）
－３ Ｍサイズ（64枚入り2セット）
合
計
人
注意事項
上記７品目の中から２品目を選択し、希望品
目の番号をＡ・Ｂ欄に記入してください。
2 P&Gパンパースは、サイズが選べます。
なお、申請から支給品決定までは、最長２ヵ月
程度掛かる場合がありますので、ご注意ください。
3 育児誌「赤ちゃんとママ」は子 供が 生ま れて
すぐから１歳半ぐらいま での 赤ち ゃん のた めの
内容になっています。
(１) 出産前に育児誌を申請した場合
「お誕生号」「お医者さんにかかるまでに」
「保存用ファイル」各１冊に挨拶状、月刊誌
配布開始申込はがきが直接送付されます。
出産後、月刊誌配布申込はがきにて申込み
をしてください。１年間毎月月刊誌「赤ちゃん
とママ」が直接ご自宅に送付されます。
(2) 出産後に育児誌を申請した場合
「お誕生号」「お医者さんにかかるまでに」
「 保 存 用 ファ イ ル 」 各 １ 冊 に 挨 拶 状 と 月 刊 誌
「赤ちゃんとママ」１冊目が送付されます。
4 支給品については、共済組合 に申 請の ある
住所へ組合員宛に業者から直接郵送され
ます。
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上記のとおり支給願いたく申請いたします。
静岡県市町村職員共済組合理事長　様
平成　年　月　日
職名
所属所長
氏名
印
※ １　この申請には母子手帳の写しを添付してください。