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様式第８号
母子保健衛生用品支給申請書
適　用
所属所名 ○○市
組合員証
番
号
○○○-○○○○
組合員氏名
静岡　太郎
配偶者氏名
静岡　花子
出 産 年 月 日
又は出産予定日
右の選択品目を２つ
選びＡＢ欄に番号を
記入してください
平成○○年
○○月○○日
Ａ
Ｂ
①
⑦-2
選　択　品　目
① 母子保健衛生用品ｾｯﾄ
② ﾋﾟｼﾞｮﾝ 調理＆ベビー
食器セット
③ ﾋﾟｼﾞｮﾝ 耳式体温計
耳チビオン
④ ﾋ ﾟ ｼ ﾞｮ ﾝ マ グマ グセ ッ ト
⑤ ﾋﾟｼﾞｮﾝ ミルケース＆
保温・保冷ミルケットセット
⑥ 育児誌「赤ちゃんとママ」
⑦P ＆ G
パ ン パ ー ス
－１ 新生児用（88枚入り2セット）
－２ Ｓサイズ（82枚入り2セット）
－３ Ｍサイズ（64枚入り2セット）
合
計
1 人
注意事項
上記７品目の中から２品目を選択し、希望品
目の番号をＡ・Ｂ欄に記入してください。
2 育児誌「赤ちゃんとママ」は子供が生まれて
すぐから１歳半ぐらいまでの赤ちゃんのための
内容になっています。
(１) 出産前に育児誌を申請した場合
「 お 誕 生 号」 「お 医者 さんにか かる まで に」
「 保 存 用 ファ イル」 各 １ 冊 に 挨 拶 状 、月 刊誌
配布開始申込はがきが直接送付されます。
出産後、月刊誌配布申込はがきにて申込み
をしてください。１年間毎月月刊誌「赤ちゃん
とママ」が直接ご自宅に送付されます。
(2) 出産後に育児誌を申請した場合
「お誕生号」「お医者さんにかかるまでに」
「 保 存 用 ファ イル 」各 １冊 に挨 拶状 と月 刊誌
「赤ちゃんとママ」１冊目が送付されます。
3 支給品については、共済組合に申請のある
住所へ組合員宛に業者から直接郵送され
ます。
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上記のとおり支給願いたく申請いたします。
静岡県市町村職員共済組合理事長　様
平成　○○年　○○月　○○日
職名　○○市長
所属所長
氏名　○○　○○
印
印
※ １　この申請には母子手帳の写しを添付してください。