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記載例
外国人建設就労者建設現場入場届出書
丸の内ビル作業所長 殿
平成２７年 ７月
20 日
（株）山田工務店
代表取締役 山田二郎
外国人建設就労者の建設現場への入場について下記のとおり届出ます。
記
１
２
建設工事に関する事項
建設工事の名称
千代田商事丸の内ビル新築工事
施工場所
東京都千代田区丸の内×－○―×
建設現場への入場を届け出る外国人建設就労者に関する事項
外国人建設就労者 1
氏名
○○ △△
□□ ●●
生年月日
1985．4.28.
1982.10.15
性別
男
男
国籍
中国
ベトナム
従事させる業務
基礎型枠工事（型枠工事
基礎型枠工事（型枠工事
作業）
作業）
現場入場の期間
在留期間満了日
３
外国人建設就労者 2
2015.7.20
～
2015.7.20
201５.1０.25
201５.10.25
201６.6.30
201６.6.30
外国人建設就労者 3
～
受入建設企業・適正監理計画に関する事項
適正監理計画認定番号
B00×××
受入建設企業の所在地
東京都千代田区神田○－×
元請企業との関係
【一次下請】大山建設（株）→【二次下請】
（株）山田工務店
(直近上位の企業名その他)
責任者
管理指導員
役職
取締役社長
氏名
山田 二郎
技術課長
氏名
田中 一朗
役職
就労場所
関東地方
従事させる業務の内容
型枠工事作業
従事させる期間(計画期間)
2015，4.1 ～2017.3．31