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自 営 業 従 事 証 明 書
須賀川市長 様
平成
年
月
日
住所
申請者
㊞
氏名
「支給認定申請書」に必要な下記事項について、偽りないことを証明します。
記
1 事業主名
2 事業所名（店長・屋号等）
3 事業所所在地
１ 自宅
２ 自宅外（所在地：
4 事業内容（仕事内容）
5 休日
（
）曜日
・
その他（
）
6 従事する者の氏名等
従事する者の氏名
合計
申込児童
との続柄
従事日数
自営業に従事する時間
従事時間
(1 ヶ月平均)
※24 時間制で記入してください
(1 日平均)
日
時
分～
時
分
時間
日
時
分～
時
分
時間
日
時
分～
時
分
時間
日
時
分～
時
分
時間
日
時
分～
時
分
時間
日
時
分～
時
分
時間
主な仕事の内容
名 ※必ず従事する者の合計数を記入してください。
注1 この証明書は、「支給認定申請書」に添付、公的に使用されるものです。
注2 この証明書の内容について、訪問・電話等で調査することがあります。
注3 この証明書において、不備の箇所等があれば受付できない場合がありますのでご了承ください。