入居申請書 - 九州大学
事務局記入欄 ＜＜貝塚寮・松原寮・井尻寮用＞ 受付番号 入居申請書 年 月 日 九州大学学生寄宿舎管理運営責任者 九州大学理事・副学長 殿 申請者（本人氏名）： （フリガナ） 性別 男 ・ 女 （いずれかに をつける。） 生年月日 年 月 日生 貴学の学生寄宿舎（□松原寮 □貝塚寮 □井尻寮※いずれかに☑）に下記のとおり、入居を申請しますので、ご許可くださるようお願 いします。 記 申請者の状況（４月１日現在） 入学・在学区分（いずれか１つに☑ いずれか１つに☑を入れ 、該当の箇所に必要事項を記入すること。） □ 学部の入試を受験した者 AO入試、２１プロ、帰国子女、前期日程 後期日程 学部 学科 受験番号 学部 学科 受験番号 □ 学部３年次編入、大学院修士課程・専門職大学院入学者、大学院博士（後期）課程入学者・進学者 学部（学府） 写 真 貼 付 （上半身・脱帽） （サイズは枠に収まるもの） 学科（専攻） □ 在学生（４月から学部２年生以上となる学生、大学院（修士・博士等）２年生以上になる学生） 学部（学府） 学科（専攻） 学生番号 本人現住所 〒 － 電話 携帯電話番号 e-mail: 保 護 者 住所 〒 － 電話 （ － － ） 続柄 就 学 者 を 除 く 家 族 同 一 生 計 の 家 族 氏名 就 学 者 （ 氏名 続柄 年齢 職業 事務局 記入欄 年収 父 円 母 ※通学 区分 続柄 氏名 年齢 ※設置者 ※学校区分 記入例 ○○○ ○○○ 17 国公立・私立 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 ・自宅 ・自宅外 国立 九州大学 ・自宅外 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 小・中・高・高専 専修（高等・専門）・大学 ・自宅 ・自宅外 ・自宅 ・自宅外 ・自宅 ・自宅外 ・自宅 ・自宅外 本人 ４ 月 １ 日 現 在 ） 国公立・私立 国公立・私立 国公立・私立 国公立・私立 事務局 記入欄 入居理由 注１ ※の箇所は、該当するものに○印を付けてください。 注２ 事務局記入欄には記入しないでください。 注３ 個人情報の取扱いについて 記載された個人情報は、入居者選考及びそれに伴う連絡のみに使用し、他の目的には一切使用しません。なお、入居申請時に提出された書類等については返却しません。 事務局記入欄 □父母・本人以外の所得（ 円） □母子・父子世帯（ 円） □障害者・要介護世帯（ 円） □長期療養者世帯（ 円）
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