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臍帯血幹細胞アンチエイジング 施術申込書
施術申込書は申込書が届いた順に予約を行います。ご記入はペンではっきり書いて下さい。ご希望
日に添えない場合がありますので、事前に予約確認をしてください。
希望施術： 臍帯血幹細胞（ Trial
Light
Standard
Premium
）
ご希望日： 年 月 日
□ 私は本申込書の内容で施術をする事に同意します。
ふりがな
氏名
住所
性別・
生年月日
□ 男 □女 年 月 日
Email
電話
１）現在または過去に次の既往はありますか？ □いいえ □はい
□肝炎 □エイズ □重症糖尿病 □その他伝染病 □その他持病（ ）
２）アレルギーがありますか？ □いいえ □はい （ ）
３）普段飲んでいる薬はありますか？ □いいえ □はい （ ）
４）手術の既往はありますか？ □いいえ □はい （ ）
上記を記入したらこの用紙を Email で送って下さい。
表参道ヘレネクリニック 院長 松岡孝明
東京都港区南青山３−１８−１７青山十八番館ビル６F
Email: [email protected]
Tel: +81-364329977
FAX: +81-364322181