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安全体感技塾受講申込書
以下の必要事項をご記入の上、ＦＡＸまたはメールにてお申込み願います。
（選択の際はレ点記入をお願いいたします）
貴社名
ご住所
TEL
FAX
ご連絡担当者名
ご連絡先メールアドレス
ご請求先（上記と異なる場合）
ご請求先
ご希望日・時間帯《午前
9:00～12:00／午後 13:30～16:30》
ご希望日・時間帯
第一希望日
第二希望日
第三希望日
年
年
年
月
月
月
日 午前／　午後
日 午前／　午後
日 午前／　午後
ご希望項目（別紙「安全体感技塾受講項目一覧」参照）《12項目まで受講できます》
ご希望項目
回転体
光電管･柵内
電気
墜落･転落
玉掛け
車両
爆発
切創
衛生
保護具
その他
A1
B1
C1
D1
E1
F1
G1
H1
I1
J1
K1
参加者名
A2
B2
C2
D2
E2
F2
G2
H2
I2
J2
K2
A3
B3
C3
D3
E3
F3
G3
A4
A5
A6
A7
C4
D4
E4
C5
D5
E5
D6
E6
D7
G4
G5
I3
J3
K3
I4
K4
K5
1．
2．
3．
4．
5．
6．
7．
8．
性別
作業上着
男/　女
M/　L/　LL
M/　L/　LL
M/　L/　LL
M/　L/　LL
M/　L/　LL
M/　L/　LL
M/　L/　LL
M/　L/　LL
男/　女
男/　女
男/　女
男/　女
男/　女
男/　女
男/　女
台（予定）
MC興産株式会社　安全体感技塾
（株式会社真岡製作所）　〒321-4367　栃木県真岡市鬼怒ヶ丘8番地
TEL　0285-83-4443
A9
作業上着・ヘルメット・安全靴等の保護具がご
準備できない場合は当社側でもご用意できます
のでご希望される場合は下の欄にサイズをご記
所属部署（任意）
所属部署
ご来場車両数
A8
お申込み先
安全靴
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm