こちら - クオリスキッズ

FAX番号
06-6935-0571
歳児
大田区定期利用保育入園申込書
クオリスキッズくがはら保育園
申込日
平成
年
月
日
※4 月 1 日時点
フリガナ
園
児
男
生年月日
・
女
平成
歳
年
ヶ月
月
日生
〒
現 住 所
電話
保育を申し
込む理由
1.就業の為
2.その他(
)
氏名
携帯
父
名称
電話
保護者
勤務先
住所
氏名
携帯
母
名称
電話
勤務先
住所
申し込む保育期間
平成
年
月
申し込む保育時間
午前
時
分
健康状態
平熱
日
~
~
午後
平成
時
℃
食物アレルギー
有
無
有
無
その他アレルギー
有
無
呼吸心疾患
有
無
既往症
有
無
名
続
柄
性別
年齢
職
月
分 ( 土曜日利用
ひきつけ
氏
年
日まで
有
・
無 )
左記で有に○をつけた方は、
内容を具体的にご記入下さい。
業
児童の家族状況
認可園
との併願
併願中 ・ 併願なし
希望時間と希望曜日をご記入下さい。
第一希望
(
)
・
第二希望
(
)