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高齢者健康体操教室参加申込書
ＮＯ．
① この用紙に記入のうえ、はがき（あて先に自宅住所・氏名を記入）と一緒に下記へ郵送してください。
【郵送先】総合体育館希望者（1班、2班、3班、4班） 〒130-0015 墨田区横網1-8-1両国中学校内 両国倶楽部
【郵送先】八広地域プラザ希望者（5班、6班） 〒131-0041 墨田区八広4-35-17八広地域プラザ内 スポーツドアあずま
② 総合体育館・八広地域プラザ屋内運動場のどちらかの会場から、希望の班を第２希望までお選びください。
③ 八広地域プラザ屋内運動場は、冷暖房設備が不十分です。真夏や冬は会場の状況により、急遽中止になる場合があります。
④ 年齢は、平成２７年４月１日現在で記入してください。
⑤ ７５歳以上の方には、２班・３班・５班をお勧めします。
フリガナ
年 齢
氏 名
住 所
墨田区
□
墨田区総合体育館
生年
月日
大正・昭和
年 月 日
電話番号
希望会場（どちらかをお選びください）
□
歳 性 別 男 ・ 女
希望
第
第２希
第
望までを
第
記入
第
希望順番 第
八広地域プラザ屋内運動場など を記入
第
班
1
2
3
4
5
6
曜日
火
火
金
金
金
金
時間
強度
９：００∼１０：２０
中
１０：３０∼１１：５０
弱
９：００∼１０：２０
弱
１０：３０∼１１：５０
中
９：３０∼１０：５０
弱
１１：００∼１２：２０
中
※ご自身の体力に
合ったクラスをお
選びください
※要介護認定を受
けている方はご
遠慮ください。
高齢者健康体操教室の受講経験（該当するものに○をつけてください。）
現在受講中（ 班）
以前受講したことがある
今回初めて
受講にあたり、講師に注意してほしい既往症があれば○をつけてください。（抽選に影響はありません。）
生活習慣病（ 高血圧 ・ 糖尿病 ・ 心臓病 ・ 高コレステロール ） ）※ご記入ください。
関節等の痛み（ 肩 ・ ひじ ・ 腰 ・ ひざ ）
その他（
※個人情報につきましては、本事業の目的以外に使用いたしません。
申込み用紙は裏面にあります。
切り離して、はがきと一緒に郵送してください。