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（様式第１号）
応募申込書
平成２７年
柳井県税事務所長
月
日
様
所
在
地
商号又は名称
代
表
者
（担 当 者
（電話番号
（ＦＡＸ番号
印
）
）
）
平成２７年２月１３日付けで公告のあった山口県柳井総合庁舎に設置する自動販売機設
置事業者の公募に参加したいので、関係書類を添えて申し込みます。
なお、公募に参加できる者の資格を満たしていること、添付書類のすべての記載事項は、
事実と相違ないこと及び公募に係るすべての条件を十分理解し、承知の上であることを誓
約します。
記
１ 参加を希望する物件番号
※参加を希望する物件の「参加希望」欄に○印を付けること
物件
所 在 地
設 置 場 所
番号
山口県柳井総合庁舎
１
柳井市南町三丁目９番３号
本館棟１階県政資料コーナー
（向かって右側）
２
〃
参加
希望
〃
（向かって左側）
２ 添付書類 ※添付する書類に○印を付けること
・誓約書（様式第２号） ※個人のみ
・売上手数料率見積書（様式第３号）
※無地封筒に入れ、のり付けをして上中下３箇所に割印をし、表に、公募名称、物件番号、応募者の所在地
及び名称を記載すること。
・販売品目一覧表（様式第４号）
・山口県産品販売証明書（様式第７号） ※必要な場合のみ
・設置場所ごとに設置を予定している自動販売機のカタログ
・登記事項証明書（法務局が発行する現在事項全部証明書） ※法人のみ
・県税(全税目)について滞納がないことの証明書
・個人県民税について滞納がないことの証明書 ※個人のみ
・国税(法人税又は所得税、消費税及び地方消費税)について滞納がないことの証明書
・直前１年間の決算書類
・県内の営業所等の一覧表（様式は任意）
・その他（
）