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平成 26 年度
差押財産合同公売会
公売参加申込書
（下線部分をご記入ください）
ふりがな
氏名：
印
住所：
電話番号：
（携帯電話も可）
※代理人の方が参加される場合は、この申込書と一緒に委任状を提出してく
ださい。
※本人確認のため、運転免許証などの身分証明書のご呈示をお願いします。
※国税徴収法第 106 条の規定により、最高価申込者（落札者）となった場合
に「氏名」を読上げられることを承諾いただけますか。
□承諾する
□承諾しない（承諾がない場合は入札ができません）
（該当するほうへ☑をご記入ください）
（管理欄）
□本人確認（免許証・健康保険証・その他
□委任状受領 （
有 ・
無 ）
）
＜ 記 載 例 ＞
平成 26 年度
差押財産合同公売会
公売参加申込書
（下線部分をご記入ください）
ふりがな
けんちょう
たろう
氏名： 県庁 太郎
印
住所： 長野市南長野○○○―○
電話番号：
０２６－○○○－○○○○
（携帯電話も可）
※代理人の方が参加される場合は、この申込書と一緒に委任状を提出してく
ださい。
※本人確認のため、運転免許証などの身分証明書のご呈示をお願いします。
※国税徴収法第 106 条の規定により、最高価申込者（落札者）となった場合
に「氏名」を読上げられることを承諾いただけますか。
□承諾する
□承諾しない（承諾がない場合は入札ができません）
（該当するほうへ☑をご記入ください）
（管理欄）
□本人確認（免許証・健康保険証・その他
□委任状受領 （
有 ・
無 ）
）