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第３号様式（第７条第７号）
年
浦安市長
松崎
秀樹
月
日
様
住
所
氏
名
㊞
個人情報の第三者提供に関する同意書
私は、浦安市被災者住宅再建資金利子補給金の交付の申請に当たり、市が取
得した私に関する情報について、市長が第三者へ提供することについて、次の
とおり同意します。
１
情報を提供する第三者
千葉県
２
(1)
提供する個人情報
住所・氏名・連絡先・家族に関する情報等浦安市被災者住宅再建資金
利子補給資格申請書に記載されたすべての情報
(2)
利子補給の資格決定に関する情報
(3)
利子補給額に関する情報
(4)
その他利子補給金の交付に関する情報
３
第三者における利用目的
利子補給事業補助金の交付に関すること。