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１
書類はそろっていますか？
提出書類
様式
☑
保育士等処遇改善臨時特例事業助成金　請求書
第３号様式
必須
□
保育所職員処遇改善　計画書
第１号様式の１ 必須
□
保育所職員処遇改善　計画書　(内訳表)
第１号様式の２ ※当該の法人のみ
□
保育所職員処遇改善　確認書
第１号様式の３ 必須
□
保育士等処遇改善臨時特例事業計画　施設表
第４号様式
必須　HPの助成額算出
□
シートをご利用ください。
実施法人　役員名簿
２
□
保育士等処遇改善臨時特例事業助成金請求書(第３号様式)について
日付は記入されていますか？計画書(1 号様式)
施設表(4 号様式)の日付と同日かそれ以降の日
付になります。
「指定者口座振替払届」の届出人(請求人)と、
届出に使った印鑑を押印しご請求ください。
代表者職をご記入をください。
(指定者コードを記入する場合は、振込先以下の記入は不要)
振込先は記入
不要です。
注）配分有り
第１号様式の２ 配分調整後の交付額と同額
第１号様式の１
施設名
※他施設との配分を行う
はぴねすぽっと保育園
場合は、配分調整後の額を
保育所職員処遇改善計画書（平成　年度）
入れます。
（１）賃金改善について
①
助成見込額
（再掲） 国基準配置分
市基準加配置＋法外
②
賃金改善所要見込総額
③
賃金改善実施期間
算式１、算式２の計
第４号様式で算出
円
した助成見込額
円
円
算式３、算式４、算式５の計
円
（ａ）＋（ｂ）
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
助成見込額以上の改善計画をします。
（２）保育士に係る賃金改善について
①
賃金改善所要見込額
千円未満切り捨て
円
（ａ）
賃金改善を行う給与項目
② （該当する項目に○印を付すこと。手
基本給、手当（　）、賞与（一時金）、その他（　）
当等については、具体的名称を記載す
ること。）
賃金改善内容
③
※　賃金改善時期及び一人あ
たりの平均賃金改善額を明記
して記載すること。
（留意点）
一人当たりの賃金改善月額などについても可能な限り記載すること。なお、当該改善額
は見込かつ全体の平均で、法定福利費等の増加額も含み税引き前であるため、実際の
個々人の手取り額とは必ずしも一致しない。
いつ、誰に、どのようにして、平均いくらを支給予定か・・
この項目が満たされる記入をしてください。
（例）：処遇改善一時金として、常勤保育士には勤務評価により
一人平均
○○○円を ○月に支給予定。
（３）保育士以外の職員に係る賃金改善について
賃金改善所要見込額
①
（ｂ）
円
賃金改善を行う給与項目
② （該当する項目に○印を付すこと。手
基本給、手当（　）、賞与（一時金）、その他（　）
当等については、具体的名称を記載す
ること。）
賃金改善内容
③
※　賃金改善時期及び一人あ
たりの平均賃金改善額を明記
して記載すること。
（留意点）
一人当たりの賃金改善月額などについても可能な限り記載すること。なお、当該改善額
は見込かつ全体の平均で、法定福利費等の増加額も含み税引き前であるため、実際の
個々人の手取り額とは必ずしも一致しない。
（例）：処遇改善一時金として、常勤職員には勤務評価により
一人平均
○○○円を ○月に支給予定。
上記については、保育所に勤務する全ての職員に対し周知をした上で、提出していることを証
明いたします。
26
10
○
平成　年　月　日
施設名
代表者名
はぴねすぽっと保育園
○○ ×××
印
３
保育所職員処遇改善計画書 (第１号様式の２)について
4 号様式と同様に千円未満切り
捨てをお願いします。
こちらが、請求金額となります。
保育所職員処遇改善計画書（内訳表）
配分できます
算出による交付（見込み）額（円）
番号
都道府県名
市区町村名
配分調整後の交付（見込み）額（円）
保育所名
国基準 （注１）
国基準 （注２）
合計
市加配 （注３）
合計
市加配 （注３）
A
1,864,020
702,760
2,566,000
1,419,000
702,760
2,121,000
B
784,440
235,500
1,019,000
1,229,460
235,500
1,464,000
4 号様式の金額
2,648,460
合計額
（ａ）
3,585,000
938,260
（ｃ）
（ｂ）
2,648,460
（ｄ）
(a)=(ｄ)
(ｂ)=(e)
(ｃ)＝(ｆ)
3,585,000
938,260
（ｅ）
（ｆ）