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平成27年度（第34回）山口県ジュニアゴルフ選手権競技
参加申込書
大会会長 村 岡 嗣 政 様
必ず○で囲むこと
ふりがな
男
氏 名
〒
TEL （ ー
女
） ー
住 所
平成
生年月日
年
月
日
平成27年4月2日現在
フリガナ
高等学校
学校名
中学校
立
学年
小学校
最近3Ｒの
スコア
平均スコア（18ホール）
出場回数
□初出場
□ ２～４ 回
□ ５回以上
（コース名）
緊急連絡先（携帯）
保護者氏名
TEL
－ －
※ 記入者欄は全部明確に記入のこと。
※ 学生証または健康保険証の写しを添付すること。
添付のない場合は、ゴルフ場利用税が個人負担となる。
取得した個人情報は、次の目的のみ利用いたします。
１．「ジュニアゴルフ選手権競技」開催および運営に関する業務。これは、①参加者に対する事業関
係書類の発送、②開催に際し、関係者（報道関係者を含む）に対する参加者の名前、性別、生年
月日、学校名（学年）を含みます。
２．参加申込書による参加者の個人情報と、事業の記録の保存、ならびに終了後において、必要に
応じ、上記１．②記載の公表事項の便宜方法による公表。
本選手権に私の子弟が参加するにあたり、競技参加中の不測の事故に対しては
全ての責任は主催者にない旨誓約し、大会規定を守り、上記の通り申し込みます。
平成２７年
月
日
親 権 者
氏 名
印