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公益財団法人　日本卓球協会　御中
申込B
平成２７年度　公認レフェリー審判員
資格試験　受験申請書
書式１５Ｂ
都道府県
卓球協会・連盟
支部名
卓球協会・連盟
ふりがな
生年月日 西暦
氏　名
受験申請者
月
日
現住所
電話番号
所属チーム
性別
年
公認審判員（３級）資格取得日 S・Ｈ
年
月
日 手帳番号
上級審判員（２級）資格取得日 S・Ｈ
年
月
日 手帳番号
選手経歴：
大会役員（審判長など）経歴：
1
年
月 大会名
役職
2
年
月 大会名
役職
3
年
月 大会名
役職
4
年
月 大会名
役職
5
年
月 大会名
役職
6
年
月 大会名
役職
現協会・連盟役職
推薦理由・取得後の活動予定：
都道府県卓球（協会・連盟）印
推薦者（都道府県役員） 役職
氏名
〔ルール・審判委員会　記入欄〕
審査結果：
書類審査意見　記入欄
合　否
審査担当者：
提出期限：平成27年2月19日
＊必ず原本を提出して下さい。