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第 ５ 号 様 式 （ 第 ７ 条 第 ２ 項 ・ 第 11条 第 ２ 項 ）
浦安市小規模専用水道・小規模簡易専用水道廃止届出書
年
浦安市長
月
日
様
住
所
氏
名
法人にあっては、名称、
所在地及び代表者の氏名
電話番号
次のとおり小規模水道を廃止するので、浦安市小規模水道条例第９条・
第 13条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 届 け 出 ま す 。
１
水道の区分
小規模専用水道・小規模簡易専用水道
２
小規模専用水道確認通知書の記号番号・年月日又は小規模簡易専用水
道設置届出年月日
３
施設の名称
４
施設の所在地
５
廃止予定年月日
６
廃止の理由
年
月
日