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金沢大学 科目等履修生入学・継続願書
ふ
り
が
氏
な
生年月日
名
〒
現
住
昭和・平成
年
月
（
日生
才）
男・女
－
所
Tel （
E-mail
）
－
）
－
携帯 Tel
－
－
勤 務 先 名
〒
－
勤務先住所
Tel （
（学校・学部・学科名）
最 終 学 歴
年
□ 新規
履 修 期 間
平成
年度
前
後
月
日
卒業 ・ 卒業見込
□ 継続
期
～ 平成
年度
前
後
期
履修科目〔授業担当教員の押印後提出〕
学域・学類等，
研究科名
履
時間割コード
修 科 目
科
授業担当教員
目 名
単位数
教
員 名
授業科目開講時限等
承認印
学期
曜日
履 修 理 由
他学域・学類等，
併願の有無
他研究科での併願状況
□有（併願学域・学類等，研究科名
）
□無
）
□無
履修の有無
本学での過去の
履
□有（履修学域・学類等，学部・研究科名
修 状 況
履修期間
平成
年度
前
後
期
から 平成
年度
前
後
期
時限
承
諾
書
出願者氏名
上記の者が，金沢大学科目等履修生として，下記のとおり出願することを承諾します。
なお，本人が貴大学科目等履修生として入学した場合は，在職のまま在学することを認めます。
記
履修期間：
平成
年度
前
期 ～
平成
前
年度
後
期
後
履修曜日・時限等：
履
修
科
目
名
曜
平成
日
年
時
承諾者
月
限
時
間
時
分
～
時
分
時
分
～
時
分
時
分
～
時
分
時
分
～
時
分
時
分
～
時
分
日
会社等名
所在地
代表者（所属長）
職氏名
注：
印
１
この承諾書は，出願時に在職中の方又は入学時に在職する予定の方のみ提出してください。
２
出願時に在職中であっても，科目等履修生として金沢大学に入学するまでに退職しているとい
う方は，提出していただく必要はありません。
科目等履修生(For Auditor)
学生証作成票
Student ID Card Application Form
入学先（Enrolled in）
□
該当の□にチェック(Please check the appropriate box.)
学域(College)
専攻(Department) *
学類(School)
□
共通教育機構（共通教育科目）(The Organization of Liberal Arts and Science)
□
養護教諭特別別科(One-Year Undergraduate Training Course)
研究科(Graduate School)
□
専攻(Division)
（M・D）
*保健学類は専攻名まで記入してください。(For School of Health Sciences, please provide the department name.)
氏
名 （Name）
漢字（戸籍の字体で）
写真
Kanji (If you have)
（Photo）
カ タ カ ナ katakana
ロ ー マ 字（パスポートの語順）
4×3cm を厳守
Roman alphabet (As order of passport)
4×3 cm only
姓名が８文字以上になる場合（②参照）→
If the number of letters of your name is over 8 in Katakana, see Note ②
間（Enrollment Period）
期
平成
月(month) １日(1st) ～ 平成
年(year A.D.)
年(year A.D.)
月(month) 末日(end of month)
生年月日 (Date of birth)
昭和・平成・西暦
年(year A.D.)
出 身（本学出身者のみ記入してください）
□
月(month)
年(year)
／
男 (Male) ・ 女 (Female)
Graduated from (Required only for alumni of Kanazawa University)
学域(College)/学部(Faculty)
入学(Enrolled) ：
日(day)生
学類(School) /学科(Department)/課程(Course)
卒業(Completed)・退学(Withdrawal)：
研究科(Graduate School)
□
入学(Enrolled) ：
年(year)
／
年 (year)
専攻(Division)
修了(Completed)・退学(Withdrawal) ：
年 (year)
月 (month)
(M・D)
月 (month)
注 意 (Note)
①
写真は上半身，脱帽，正面向き，背景は無地で，縦４㎝，横３㎝を厳守し，本人であることが十分わかり得るものとします。
なお，写真裏面に入学先，氏名を明記してください。
The photograph should be: upper body, without hat, facing front, with solid color background, 4 cm x 3 cm, and
sufficiently identifiable. Also, please write your name, College (Graduate School) and school (Division) on the backside
of the photograph.
②
外国籍で氏名のカタカナ表記が８文字以上となるときは，略したものを枠内に記入してください。
If you are a foreign national and the number of letters of your full name is over 8 in Katakana, please fill in your
abbreviated name within the boxes.
③
④
ジ ョ
記入例(Sample)→
ピリオドや記号は，使わないでください。
なお，外字等が使用されている場合は，文字を置き換えて表記することがあります。
Please do not put a period or use a mark.
If non-standard characters are used, they may be translated into standard characters.
ン ソ ン
Ｍ
外国籍の方は，パスポート（国籍，氏名，性別，生年月日，旅券番号が記載されているページ）の写し及び在留カード（表
・裏）の写し又は外国人登録証明書（表・裏）の写しを添付してください。
If you are an international student, please submit a copy of your passport (the page that indicates your nationality, name, gender,
date of birth and passport number) and copy of your Residence Card (both sides) or copy of your Alien Registration Certificate (both
sides).