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2015 年度 入学辞退届 兼 入学手続時納付金返還願（入学金を除く）について
本学の 2015 年度入学手続において、入学手続時納付金〔入学金と授業料および諸会費〕の納入を完
了した方で、本学への入学を辞退する場合は、2015 年 3 月 31 日（火）までに本学が定める手続
により申し出た場合に限り、後日授業料および諸会費を返還します。
入学金は返還の対象とはなりません。
具体的な手続方法は、下記を参照してください。
１．提出書類
＜書式 6-1＞
「入学辞退届 兼 入学手続時納付金返還願（入学金を除く）」
＜書式 6-2＞
証明書類貼付用紙
＊下記①と②を＜書式 6-2＞の所定欄に貼付してください。
①「立命館大学入学手続時納付金
振込金（兼手数料）受取書」の A、B、C-1、
C-2 のうち、いずれかのコピー（金融機関の収納印がはっきり見えるようにコ
ピーをとってください）
②「合格通知」（本学発行分）のコピー
＜書式 6-3-①＞
受理通知書返送用住所ラベル
受理通知書を送付しますので、送付先の住所、氏名を記入して同封してくださ
い。
２．書類提出期限
2015 年 3 月 31 日（火）
当日消印有効（簡易書留・速達で郵送してください）
・書類到着後、内容および手続状況等を確認します。
・書類の不足や不備の場合は返還が遅れる、または返還できないことがありますので注意してく
ださい。
・書類受理後、不備がない場合は「受理通知書」を＜書式 6-3-①＞「受理通知書返送用住所ラベ
ル」に記載された住所宛に送付します。
・書類提出後の取り消し・変更は一切認めせん。また、提出された書類は返却しません。
３．書類提出先
〒603-8577 京都市北区等持院北町 56-1 立命館大学 入学センター 入学辞退受付係
・＜書式 6-3-②＞の「入学辞退届 兼 入学手続時納付金返還願（入学金を除く）」送付用ラベルを
各自で準備した封筒（サイズ自由）に貼付して、簡易書留・速達で郵送してください。
４．返還予定日
2015 年 5 月中旬頃にご指定の口座へ振り込みます。
返還先口座を日本国外の金融機関に指定した場合は、海外送金手数料を差し引いた額を振り込み
ます。
以上
＜書式 6-1＞
2015 年度 入学辞退届 兼 入学手続時納付金返還願（入学金を除く）
立命館大学
御中
私は、次の理由により貴大学への入学を辞退します。つきましては、貴大学に対して納入済みの
2015 年度入学手続時納付金のうち、授業料および諸会費の返還をお願いします。
＊以下の太枠内のみ記入してください。
また＜書式 6-2＞には、提出書類①と②を必ず貼付してください。
本人氏名等 ＊本人・保証人の押印は別々の印鑑を使用してください。
●本人氏名（カタカナ）：〔
〕
●本人氏名（漢字）：〔
印
〕
○
●保証人氏名：〔
印
〕
○
〔〒
●本人住所：
〕
－
●電話番号：（自宅）〔
－
－
〕（携帯）〔
－
－
〕
入学手続学部等
●入試方式：
〔
〕
●学部・学科：〔
●受験番号：〔
〕学部〔
〕
〕学科
●専攻等：〔
〕学域・専攻・特修
入学辞退理由
1．他大学進学
●大学：〔
〕大学
●学部・学科：〔
〕学部・学科
2．その他〔
返還先口座
〕
＊必ず本人または保証人名義の口座を指定してください。
●金融機関名：〔
銀行・信用金庫〕●支店名：〔
●口座番号：
〔（普）
〕
●名義人氏名：〔（漢字）
〕〔（カナ）
支店 〕
〕
＊日本国外の金融機関の場合は、以下の情報を英語(ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ)で記入してください。海外送金手数料を差し引いて振り込
みます。
･銀行名（
･銀行支店住所･国名（
･SWIFT ｺｰﾄﾞ（
･受取人住所（
･口座番号（
提出期限
） ･支店名（
）
）
）
）
） ･口座名義人（
）
2015 年 3 月 31 日（火） 当日消印有効（簡易書留・速達で郵送してください）
2015 立命館大学
注）以下の欄は記入しないでください。
受付 NO.
受 付 日
備
考
学生証番号
入学 C
／
教務課
／
学部
／
財務経理課
／
＜書式 6-2＞
証明書類貼付用紙
＊以下の枠内に提出書類①と②を必ず貼付してください。
① 立命館大学入学手続時納付金 振込金（兼手数料）受取書のコピー貼付欄
② 合格通知（本学発行分）のコピー貼付欄
＜書式 6-3-①＞
受理通知書返送用住所ラベル
受理通知書を送付しますので、送付先の住所、氏名を記入して同封してください。
郵便番号
〒
―
都道府県
住
所
区郡市町村・
番地等
マンション名・
部屋番号
氏
様
名
----------------------------------------------------
切り取り
-----------------------------------------------------
＜書式 6-3-②＞
「入学辞退届 兼 入学手続時納付金返還願（入学金を除く）」送付用ラベル
「入学辞退届 兼 入学手続時納付金返還願（入学金を除く）」を送付される際には、以下の送付用ラ
ベルを各自で準備した封筒（サイズ自由）に貼付して、簡易書留・速達で郵送してください。
〒603-8577
京都市北区等持院北町 56-1
立命館大学
入学センター
入学辞退受付係