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高崎健康福祉大学
平成 27 年度保育士資格取得
特例講座申込書
〔受講者本人記入欄〕※記入いただいた個人情報については、特例講座に関してのみ利用します。
氏
生
昭和・平成
年
年
月
月
（満
日
申
込
印
ふりがな
名
日
歳）
（住所）〒
連絡先
(全 て 記 入 )
（電
話）
（携
帯）
（顔写真）
裏面に氏名を
ご記入ください
縦 36～40
横 24～30
mm
（ＭＡＩＬ）
年月
最終学歴
年月
現在の職業
保有している免許･資格
平成26年度受講者は、
○を記入してください
○ 受講希望講習の CHK 欄に○を記入してください。
CHK
受講希望講座
開講期間
保健と食と栄養
8月6日(木)、7日(金)、10日(月)、11日(火)
福祉と養護
8月17日(月)～8月20日(木)
〔証明者記入欄〕
※ 園長等により受講対象者であることの証明を受けてください。
上記の者は、受講対象者に該当することを証明します。
平成
年
月
日
（証
明
者
名）
公印