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※この診断書様式例は、法定様式ではありません。１から６までの内容を確認
できるものであれば、医療機関の所定様式等でも使用可能です。
また、精神科、心療内科、神経内科等を標榜し、２年以上精神障害の診断又は治療に専念した経験を有す
る医師である必要はありません。
診 断 書
住 所
氏 名
大 正
生年月日 昭 和
年
月
日
満
歳
平 成
１ 統合失調症にかかっていない
２ そううつ病（そう病及びうつ病を含む。）にかかっていない。
３ てんかん（発作が再発するおそれがないもの、発作が再発しても意識障害がも
たらされないもの及び発作が睡眠中に限り再発するものを除く。）にかかって
いない。
４ 自己の行為の是非を判別し、又はその判別に従って行動する能力を失わせ、又
は著しく低下させる症状を呈する病気（１から３に掲げる病気を除く。）にか
かっていない。
５ 麻薬、大麻、あへん又は覚せい剤の中毒者ではない。
６ 自己の行為の是非を判別し、又はその判別に従って行動する能力がなく、又は
著しく低い者（１から５に掲げる病気の者、中毒者を除く。）ではない。
上記のとおり診断します。
平成
年
月
日
住 所
医療機関名
医師名
印