宮城県立病院機構職員採用試験健康診断書（看護師用） ※受験番号 ※ 氏　名 ※ 性　別身既 cm 体 kg 胸胸部のＸ線写真所見と理学的所見右　（　）左　（　）眼眼疾色覚力撮影　年　月　日直　接所　見血色素量 g/dl 右　4000 Hz １　所見なし　２　所見あり赤血球数万/㎣左　1000 Hz １　所見なし　２　所見あり G O T IU/l 能査G P T IU/l γ - Ｇ　Ｔ　Ｐ IU/l 総コレステロール mg/dl トルグリセライド mg/dl 左　4000 Hz １　所見なし　２　所見あり肝検機耳疾精神状態言語血中脂質検査体格・栄養心検鼻頭脳神経系膚脊柱胸部Ｐ mg/dl 腹部血圧／　mmHg 四肢再検皮検ｃｍ貧血検査耳咽囲歳間　接右　1000 Hz １　所見なし　２　所見あり聴 ※ 年　令昭和・平成　年　月　日　重歴視力 ※ 生年月　日男　・　女長往（宮城県立病院機構）尿蛋　白糖ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ潜　血（　）（　）（　）（　）電図査 (注) ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝについては，正常値の場合は(正常)と記入してください。ＣＲ不要　・　要再検事項備考平成　年　月　日（医療機関名）（住所）（医師名）（注意）　※のところは，受験者が記入すること。印