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（規格Ａ４版：２頁中１頁）
長野原町地域おこし協力隊申込書
平成　年　月　日
長野原町長　萩　原　睦　男　様
応募者
住所
氏名
印
長野原町地域おこし協力隊の募集条件を承諾の上、次のとおり応募します。
希 望 す る
活
動
□ 移住定住促進活動
□ 浅間山ジオパーク活動
※活動内容については、ご希望に添えない場合があります。
写真を貼る位置
フ リ ガ ナ
氏
1.本人単身胸から上
2.縦36～40mm
3.横24～30mm
4.裏面に氏名記入
5.裏面にのりづけ
名
昭和・平成
年
月
日生
□男性
生 年 月 日
性別
（満　歳）
□女性
フ リ ガ ナ
〒
現
住
－
所
E-mail
フ リ ガ ナ
連　絡　先
※現住所とは別
の場所に連絡を
希望する場合に
記入。
電
〒
電　話
話
家 族 構 成
－
（
配偶者
携　帯
）
（ □有 ・ □無 ）
扶養者
（ □有
人 ・ □無 ）
卒業年月
年
月
（ □卒業 ・ □卒業見込 ）
最 終 学 歴
会　社　名
主な職務内容
期　間
年　月～ 年　月
職
歴
年　月～ 年　月
年　月～ 年　月
①普通自動車運転免許証
□ 有（□ＡＴ限定・□ＭＴ）　□ 無
□ 取得予定 （　年　月頃）
②その他の資格・免許等
資格・免許の名称
資格･免許等
取得年月日等
（規格Ａ４版：２頁中２頁）
①ＰＣスキル
□インターネット
□メール
□ワード（一太郎）
□エクセル
□ホームページ
技術・技能
□ブログ
□その他 （
②その他
※持病・アレルギー等健康上特筆すべき事項があれば記入してください。
健 康 状 態
趣味・特技
自身の性格
自己ＰＲ等
応募の動機
※その他、地域
おこし協力隊の
活動を通して
やってみたいこ
とや将来の希望
な ど を 記 入
□ツイッター
□フェイスブック
）