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証明書発行手数料および郵送料は前払いです。
和文証明書発行：3日間程かかります。　英文証明書発行：１週間程かかります。
男 生年 西暦　年　月　日
・
女 月日 （昭和　・　平成　年）
大学院証明書発行申込書
太枠内を記入してください。
申 込 日 20 年　月　日
ふ り が な
氏
名
ロ ー マ 字 氏 名
（英文証明書申込者）
□博士課程前期（修士課程）　□在学　□修了　□退学 学籍番号
課
程 □博士課程後期
入 学 年 月 西暦　年（平成　年）　月　（　期生）
修了（退学）年月 西暦　年（平成　年）　月　□修了　・　□退学
〒　現 住 所
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
tel.
日 中 の 連 絡 先 tel.
（ 携 帯 電 話 等 ）
本人との関係
氏 名
代 理 人
住 所 〒　tel.
代理人が申し込む場合、本人の委任状（書式自由、署名・捺印は必要）、身分証明書のコピーも提出してください。
□各種１ｾｯﾄごとの厳封を希望 □１枚ごとの厳封を希望
申込書
事務局使用欄
１通につき 申込数 金額
合計
種類
成績証明書
在学証明書
修了見込証明書
修了証明書
学位取得証明書
(　)証明書
学生証（再発行）
(修士課程のみ)
(博士課程後期のみ)
備　考
和文 英文
100円 100円 100円 100円 100円 1,200円 受付者
受取方法
円
（別に送料として　円）
ｷ
ﾘ
ﾄ
ﾘ
ｾ
種　類
成績証明書
在学証明書
修了見込証明書
修了証明書
学位取得証明書
(　)証明書
学生証（再発行）
(修士課程のみ)
(博士課程後期のみ)
申込数
１通につき 和文
英文
100円 100円 100円 100円 100円 1,200円 □来室予定　□郵送(切手代)
月 日
円
発行日 □来室
□郵送
月 日
受領者
月 日
ﾝ
領収書
氏名
月 日
殿
合　計
円
（別に送料として　円）
〒206-0022
東京都多摩市聖ヶ丘4-1-1
多摩大学　大学院事務室
領収印